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Circulaire DHOS/O/ n du 2003 relative à l hospitalisation à domicile.

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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DIRECTION DE L HOSPITALISATION ET DE L ORGANISATION DES SOINS Sous-direction de l organisation Du système de soins Paris le 04 février 2004 CIRCULAIRE Le ministre de la santé, de la
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RÉPUBLIQUE FRANÇAISE DIRECTION DE L HOSPITALISATION ET DE L ORGANISATION DES SOINS Sous-direction de l organisation Du système de soins Paris le 04 février 2004 CIRCULAIRE Le ministre de la santé, de la famille et des personnes handicapées A Mesdames et Messieurs les directeurs d agence régionale d hospitalisation (pour mise en œuvre) Mesdames et Messieurs les Préfets de région Direction régionales des affaires sanitaires et sociales (pour information) Mesdames et Messieurs les Préfets de département Direction départementale des affaires sanitaires et sociales (pour information et diffusion) Circulaire DHOS/O/ n du 2003 relative à l hospitalisation à domicile. Résumé : L objet de cette circulaire est de préciser les missions et les modalités de prise en en hospitalisation à domicile en général (I) en périnatalité (II) en pédiatrie (III) et en psychiatrie (IV). Ces orientations sont destinées à favoriser le développement de l hospitalisation à domicile et s inscrivent dans le cadre de la révision des schémas régionaux d'organisation sanitaire de deuxième génération. Les prochains SROS intègrent le développement des alternatives à l hospitalisation, au moyen d un volet spécifique. Mots-clés : médecin traitant, coordination, intensité des soins, formation, hospitalisation complète, réseau, projet thérapeutique, évaluation de la prise en, collaborations Textes de référence : art L et L , art. L et L du code de la santé publique modifiés par l ordonnance du 4 septembre 2003, art. R et R , D à 39 du code de la santé publique - circulaire du 30 mai 2000 relative à l hospitalisation à domicile circulaire du 11 décembre 2000 complémentaire circulaire n DHOS/2003/485 du 13 octobre 2003 relative à l entrée en vigueur de l ordonnance n du 4 septembre 2003 portant simplification administrative et du fonctionnement du système de santé. L hospitalisation à domicile fait partie des alternatives à l hospitalisation régies par les dispositions du code de la santé publique. Deux circulaires du 30 mai et 11 décembre 2000 ont précisé le rôle et le fonctionnement de ces structures, et donné des indications sur les patients qui peuvent relever de cette prise en. Bien que ces textes aient été déterminants notamment en termes d organisation de la prise en, le développement de l HAD reste relativement faible. En juin 2002, les capacités nationales (en MCO) sont les suivantes : - le nombre total de structures d HAD en France s élève à 108 contre 68 en 1999, - le nombre de places autorisées atteint 4739 contre 3908 en 1999, - le nombre de places installées varie de 4206 à 3832 sur la même période. La répartition des structures d HAD sur le territoire demeure encore très inégale, puisque 33 départements en 2002 ne comptent encore aucune place, contre 52 en Vous trouverez, en annexe, un état des lieux plus détaillé réalisé avec l appui des ARH. Ainsi, malgré son intérêt évident pour les patients, l HAD joue aujourd hui un rôle encore marginal dans l offre de soins. Ce constat m a conduit à modifier le cadre légal et réglementaire de l hospitalisation à domicile afin de le rendre plus incitatif. Ainsi, l ordonnance du 4 septembre 2003 pose le cadre d une nouvelle planification sanitaire en supprimant la carte sanitaire et en faisant du schéma d organisation sanitaire rénové, un outil plus pertinent (cf circulaire n DHOS/2003/485 du 13 octobre 2003 d application de l ordonnance du 4/09/03), ce qui se traduit pour l HAD, par : - la suppression de l imputation à la carte sanitaire. L article 12 de l ordonnance du 4 septembre 2003 dispose qu il ne peut désormais plus être opposé de carte sanitaire à la création de places d hospitalisation à domicile. Cette mesure est d application immédiate. Par ailleurs, l alinéa c) de l article R sera prochainement abrogé par décret en Conseil d Etat. - la fin du «taux de change». L ancien article L du code de la santé prévoyant «que les projets de structures de soins alternatives à l hospitalisation situés dans une zone sanitaire dont les moyens sont excédentaires dans la ou les disciplines en cause peuvent être autorisés à condition d être assortis d une réduction de moyens d hospitalisation» est abrogé et remplacé (cf article 8 de l ordonnance) : le taux de change est ainsi supprimé. L article D du code de la santé publique qui définit les modalités de réduction des moyens fera l objet d une abrogation par décret. - l obligation pour les SROS d intégrer le développement des alternatives à l hospitalisation, dont l hospitalisation à domicile. Je vous serais reconnaissant de bien vouloir identifier l HAD en tant que telle dans le volet, qui au sein du SROS, est spécifiquement consacré aux alternatives à l hospitalisation, afin de valoriser cette politique et d accroître la transparence des appels d offres que vous conduirez. A compter de leur publication, les projets d HAD devront également satisfaire les nouvelles conditions prévues à l article L du code de la santé publique. Ainsi, dans le cadre de la révision des SROS II et dans la perspective d élaboration des troisièmes SROS, le développement de l HAD est à intégrer aux politiques régionales et se traduire par la création de places et de structures supplémentaires. Une attention particulière doit être portée à la création de places dans les zones géographiques qui en sont actuellement dépourvues : la création d HAD, ou d antenne de structure d HAD, à partir d un établissement de santé de proximité ou d un hôpital local est particulièrement à envisager, conformément à la circulaire n du 28 mai 2003 relative aux missions de l hôpital local. Les orientations des SROS prennent appui sur les présentes recommandations. De façon opérationnelle, des appels à projets régionaux pourront être conduits, sur la base des cahiers des s contenus dans la présente circulaire. Cette procédure garantit la transparence du choix et l expertise des projets. Elle permet aux différents acteurs, établissements de santé publics ou privés et organismes associatifs, de s inscrire dans la réalisation de cette politique au vu de critères connus de tous. Les moyens de leur réalisation sont négociés dans le cadre des contrats d objectifs et de moyens conclus entre les promoteurs de projets et l agence régionale de l hospitalisation. Je vous précise que le développement de l HAD, constituant un des volets du plan consacré aux «urgences», bénéficie d un accompagnement financier à hauteur de 66 millions d euros. La montée en s étale sur 2004/2005 selon le scénario suivant (qui vous sera détaillé dans la prochaine circulaire budgétaire) : 16 millions d euros en 2004 et un effort de 50 millions d euros en 2005 pour permettre d atteindre une capacité totale de 8000 places. Enfin, je souhaite réaffirmer le caractère généraliste et polyvalent de l hospitalisation à domicile qui doit permettre la prise en des patients sur la base du niveau de soins requis par leur état de santé, quelle que soit leur(s) pathologie(s). Les principes généraux de la prise en en HAD, sur lesquels tout projet de structure d HAD doit s appuyer, sont rappelés dans la première partie de la circulaire (Partie I). Les promoteurs de structures d HAD polyvalentes peuvent développer des activités spécialisées sur la base des cahiers des s ci-après détaillés : - Partie II : le cahier des s de la prise en en hospitalisation à domicile en périnatalité - Partie III : le cahier des s de la prise en en hospitalisation à domicile en pédiatrie - Partie IV : le cahier des s de la prise en en hospitalisation à domicile en psychiatrie. La démarche retenue dans ces cahiers des s est fondée sur la notion de «en soins»,à l exception de la néonatologie qui repose sur des indications précises. Cette en soins doit être telle : - qu elle fonde désormais le caractère substitutif de l HAD par rapport à l hospitalisation complète, d autant plus qu il n existe plus désormais de taux de change ; - qu elle permet de distinguer l HAD des autres modes de prise en à domicile. Cette circulaire complète donc les circulaires des 30 mai et 11 décembre 2000 qui s appliquaient particulièrement aux prises en des patients atteints de cancer ou de maladies neurologiques ainsi qu aux soins palliatifs. D autres approfondissements notamment sur les soins de suite, les soins palliatifs et la prise en des personnes âgées en HAD sont également envisagés. Enfin, les travaux actuellement conduits dans le cadre du plan national de lutte contre le cancer pourront faire évoluer la réflexion sur la prise en des patients atteints de cancers en hospitalisation à domicile. Partie I - LES PRINCIPES GENERAUX de la prise en en HAD La prise en en HAD répond à la définition du code de la santé publique (art. R ) disposant que les «structures d HAD permettent d assurer au domicile du malade, pour une période limitée mais révisable en fonction de l évolution de son état de santé, des soins médicaux et para-médicaux continus et nécessairement coordonnés. Ces soins se différencient de ceux habituellement dispensés à domicile par la complexité et la fréquence des actes». L HAD répond également à des conditions techniques de fonctionnement détaillées aux articles D à D du même code. Enfin, la circulaire du 30 mai 2000 pose les principes d une prise en de qualité dans le cadre de l HAD. La circulaire du 11 décembre 2000 précise les critères d admission des patients dans ces structures et les modes de prise en. Ces principes généraux ne sont pas redétaillés dans le présent texte. Pour autant, il est apparu utile de mettre l accent sur certains d entre eux, et de donner des orientations à prendre en compte dans l élaboration des cahiers des s. I L HAD nécessite des soins coordonnés et continus, régulièrement évalués et d une certaine intensité. il s agit de soins coordonnés. Un des points forts et intérêts, de l HAD est d être en mesure de coordonner au chevet du malade, les interventions de plusieurs professionnels, relevant de spécialités ou de disciplines différentes et de modes d exercice différents. La coordination entre ces intervenants repose notamment sur le médecin coordonnateur, dont la présence et le rôle est un élément clé du fonctionnement médical de cette structure. REFERENCES : Article R du CSP Article D Article D , 2è alinéa Article D Circulaire du 30 mai 2000, partie Il s agit de soins régulièrement réévalués. L état du patient doit faire l objet d une évaluation médicale régulière afin d adapter de façon continue, la prise en au plus près de ses besoins. Il s agit d une évaluation réalisée par l équipe médicale (dont le médecin coordonnateur) et soignante, en lien avec le médecin traitant. REFERENCES : Article R du CSP Article D , 2è alinéa Circulaire du 30/05/2000, parties 1 et Il s agit de soins médicaux et paramédicaux continus : les structures d HAD mettent en œuvre les moyens de garantir la permanence et la continuité des soins, en s assurant notamment de la tenue et la circulation du dossier médical. REFERENCES : Article R du CSP Article D Article D , 2è alinéa Article D II La prise en en HAD permet de délivrer des soins ponctuels, continus ou de réadaptation à des patients qui le souhaitent, admis sur la base de critères et de modes définis au niveau national. La définition des soins délivrés en HAD -ponctuels, continus ou de réadaptation- pose le principe de la polyvalence de ces structures. Cette polyvalence permet de se préserver d un morcellement de l offre de soins et d éviter les cloisonnements entre services que l on peut parfois constater dans les établissements de santé. Pour autant, en pratique, deux constats peuvent être dressés : - globalement, les HAD se sont plutôt positionnées sur les soins ponctuels que sur des prises en lourdes ou de réadaptation. Récemment amorcé, l accent désormais doit porter significativement sur les pathologies chroniques lourdes. - la spécialisation des structures se développe. Cette spécialisation répond à des pathologies complexes, ou à la demande des patients. Elle paraît inévitable pour certains secteurs comme la psychiatrie et la périnatalité. Une telle approche spécialisée pourra être développée en fonction des orientations du SROS et des besoins de santé régionaux. Pour autant, le caractère généraliste ou polyvalent de la structure d HAD doit être préservé et maintenu : un patient est admis avant-tout en fonction du niveau de soins de requis par son état de santé. Cela n empêche pas la structure d HAD polyvalente de développer une expertise et une spécialisation des activités. Enfin, les modes de prise en, listés par la circulaire du 11 décembre 2000, sont susceptibles d évoluer dans le cadre de la refonte du financement des HAD en cours, et de l élaboration d une tarification adaptée à l activité réelle des structures. REFERENCES : Circulaire du 30 mai 2000, partie 2 Circulaire du 11 décembre 2000 III l HAD est prescrite pour une durée limitée mais renouvelable (article R ) IV Un projet thérapeutique est établi par l équipe médicale et soignante pour chaque patient, en lien avec l équipe hospitalière et/ou les professionnels libéraux. Il comprend toutes les dimensions de la prise en, médicale, sociale et psychologique. Ce projet est réévalué de façon régulière. L accompagnement et le soutien de l entourage du patient est également pris en compte. REFERENCES : Circulaire du 30 mai 2000, partie 3 V - la complémentarité avec les autres acteurs de la prise en est à développer et à formaliser. L HAD trouve sa place en amont -en permettant de l éviter-, et en aval de l hospitalisation : elle constitue ainsi une étape relais, soit vers un retour à domicile normal, soit vers une prise en par un réseaux de soins, soit vers une prise en en SSIAD, soit vers une hospitalisation complète. Cette intégration dans un réseau d intervenants très large nécessite de réfléchir et préciser l articulation entre les différents acteurs de la prise en sanitaire et sociale, notamment : - les modalités de prise en en urgence. Ainsi, les projets d HAD développés par un établissement de santé doivent être inscrits dans le projet d établissement. Les HAD privées associatives passent convention avec les établissements de santé, support d un véritable partenariat permettant de garantir la qualité, la sécurité et la continuité des soins. Afin que l HAD joue pleinement son rôle de maintien à domicile, son développement va de pair avec le développement des structures capables d en prendre le relais tels que les SSIAD. A ce titre, la création de structures polyvalentes ou de «plates-formes» offrant des services diversifiés, gérés par un même opérateur doit être soutenue : par exemple une association qui gère un SSIAD, un SAD et souhaite créer une HAD, et inversement une structure d HAD qui créé une activité sociale et médico-sociale. En effet, ce type d organisation, qui repose sur une coordination efficace favorise le continuum de la prise en. Le patient est pris en par une seule structure sans rupture de suivi quels que soient les différents stades de sa pathologie. REFERENCES : Article D Circulaire du 30 mai 2000, partie 3.1 VI la place du médecin traitant dans la prise en en HAD doit être reconnue, précisée et préservée. En particulier, la spécialisation de certaines activités ne doit pas faire obstacle au rôle essentiel joué par le médecin traitant dans la prise en du patient. De la même façon, la place des autres intervenants libéraux (par exemple sage-femmes) fait l objet d une définition et d une formalisation. REFERENCES : Circulaire du 30 mai 2000, parties et VII la transmission de l information relative au patient doit être assurée dans les conditions de sécurité en vigueur, entre tous les intervenants de la prise en (au moyen par exemple de fiches de liaison). REFERENCES : Article D Circulaire du 30 mai 2000, partie3.3.6 VIII les équipes d HAD ont un rôle de formateur à prendre en compte. Cette formation s exerce auprès des professionnels libéraux, mais également doit se traduire par l accueil de stagiaire résidant, interne, élève-infirmier REFERENCES : Circulaire du 30 mai 2000, partie Ces points constituent le «socle» incontournable de la prise en en HAD : ils peuvent être précisés, adaptés et spécialisées en fonction des activités développées. Partie II : CAHIER DES CHARGES de la prise en en HAD en PERINATALITE I - RÔLE de l HAD en Périnatalité : L HAD a pour but d éviter ou de raccourcir une hospitalisation, en offrant à domicile, à la patiente et à son enfant, des conditions de qualité et de sécurité des soins équivalentes à celles dispensées en hospitalisation complète. L HAD met en place une organisation pour faire face, dans les meilleurs délais, aux situations d urgence au domicile. Elle s adresse ainsi aux femmes et à leurs enfants, qui requièrent des soins coordonnés et un suivi pouvant justifier de l intervention d une sage-femme, d une infirmière, d une puéricultrice, d un pédiatre, d un gynécologueobstétricien ou d un autre médecin spécialiste, d un psychologue, d un diététicien, d une assistante sociale et autres acteurs tels que les masseurs kinésithérapeutes, et tout autre intervenant. L HAD en périnatalité permet d organiser une prise en pluridisciplinaire et pluri-professionnelle en coordonnant l intervention d acteurs différents, au bénéfice de la patiente et de son enfant. La structure d HAD s inscrit dans le cadre d une prise en coordonnée avec les professionnels de santé libéraux qu ils soient ou non constitués en réseaux, les professionnels de santé des établissements de santé, des structures des centres de Protection Maternelle Infantile, et/ou tout autre intervenant relevant du secteur social et/ou médico-social. Elle a également pour rôle de participer à la formation des étudiants sages-femmes mais également des professionnels de ville : sages-femmes libérales, sages-femmes de PMI, infirmiers et médecins libéraux. L HAD peut être prescrite lors d une hospitalisation ou d une consultation par un médecin libéral ou hospitalier. Elle est fixée pour une durée limitée, renouvelable, en fonction d un projet thérapeutique initial, et d objectifs évalués régulièrement. Cette réévaluation périodique est réalisée par l équipe médicale et soignante en collaboration avec le médecin prescripteur et le médecin traitant. II LES MISSIONS DE L HAD EN OBSTETRIQUE. Dans le cadre des missions de soins auprès de la femme et de son enfant, l HAD contribue également à la prévention et à l éducation à la santé, notamment en matière d allaitement. D une façon générale, l état de santé de la mère fonde l admission en HAD, mais la relation mère-enfant est une dimension qui peut justifier d une prise en en HAD, notamment lorsque la situation sociale et/ou psychologique le justifie. La prise en à domicile des femmes et de leur enfant est assurée en tenant compte des dispositifs de prise en existants et sur la base d une définition des rôles de chaque intervenant, établissements de santé y compris psychiatriques, HAD, réseaux périnatalité, professionnels de santé libéraux et structures de PMI : l HAD est un des maillons de cette prise en. Dans le cadre d une offre de soins complète, l HAD doit prioritairement centrer ses activités sur l ante et le postpartum «pathologique». Pour autant, en cas de sorties précoces de maternités, de l inexistence de réseau (de sages-femmes libérales ou de sages-femmes de PMI) ou de sages-femmes libérales en capacité de prendre en les patientes et leur enfant au domicile, le recours à l HAD peut ne pas être limité aux seules prises en s pathologiques. L HAD peut également être mise en place dans l attente d une prise en -relais (ex : sage-femme de PMI). A - En ANTE PARTUM, l ensemble des indications ci-dessous développées, suppose une en soins correspondant au moins à trois visites à domicile par semaine, d un membre de l équipe médicale ou soignante de l HAD. Les indications d une prise en en HAD sont des : pathologies associées non équilibrées ou en cours (ex : diabète, HTA) menaces d accouchement prématuré grosses
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