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Femmes enceintes et voyages

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Femmes enceintes et voyages Dr Martine Wallon Service de Parasitologie Hôpital de la Croix-Rousse Sujet d actualité Tout le monde voyage partout y compris les femmes enceintes
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Femmes enceintes et voyages Dr Martine Wallon Service de Parasitologie Hôpital de la Croix-Rousse Sujet d actualité Tout le monde voyage partout y compris les femmes enceintes travail raisons familiales loisirs Source d inquiétude pour les patientes «J'ai prévu de partir en voyage en Egypte mais je serais enceinte de 6 mois. Je me demande si c'est raisonnable et si en cas de problème quelconque je serais bien suivi là bas?? Dois je partir ou non??» Grande variété de situations Patiente Projet de Voyage Etat de santé Condition physique Réponses aux changements physiologiques et anatomiques dus à la grossesse Antécédents et facteurs de risque obstétricaux et médicaux 2. Estimer les risques liés au transport liés au séjour Risque infectieux prise en charge médicale insuffisante en cas de problème 1. Vérifier l aptitude au voyage 3. Les expliquer à la patiente et les prévenir I. Prévention des risques infectieux Prescriptions? Conseils? Vaccins Paludisme Diarrhée Divers A. Vaccins + voyage + grossesse Une femme enceinte ne doit pas être moins bien protégée qu un autre voyageur, au contraire! 1. Encore plus que pour tout autre voyageur, importance de déterminer quels sont les vaccins nécessaires, en fonction des risques estimés 2. Sont ils autorisés? 3. Si réticences à les administrer : mieux vaut réduire les risques intrinsèques que de la priver d un vaccin nécessaire 1. Vaccinations métropolitaines a. autorisées - dtp : à refaire si 10 ans dtp-ca à pas d indication chez la femme enceinte (doute quant à l efficacité de la vaccination en cours de grossesse pour prévenir la coqueluche chez l enfant) mais à réaliser sans délai chez futur papa et grands parents - Hépatite B : séjours fréquents et/ou prolongés - Grippe, Pneumocoque : facteurs de risques particuliers b. contre indiquées Rubéole, Oreillons, Rougeole Varicelle BCG Poliomyélite atténué Mais si vaccination par mégarde, rassurer quant aux risques embryo-foetaux 2. Vaccinations du voyageur a. Obligatoires En fonction de la situation épidémiologique de la zone visitée (1). Vaccination anti amarile nécessaire (Stamaril 10 ans) pour tout séjour en zone d endémie même en l absence d obligation administrative NB : estimation du risque individuel impossible faute de données fiables Stamaril : vaccin vivant atténué Que faire chez une femme enceinte non à jour? Si notion d une vaccination 10 ans demander une sérologie si + : protection assurée ; certificat contre-indication temporaire Si sérologie négative ou absence de vaccination antérieure Annuler le voyage en zone d endémie ou Vacciner même % de séroconversions qu en dehors de la grossesse surveillance échographique habituelle Pharmacovigilance : «Fausses couches et malformations mineures dans les mêmes proportions que dans la population générale» mais continuer à notifier les cas (après du CRAT aussi) Robert E, Vial T, Schaefer C et al. Exposure to yellow fever vaccine in early pregnancy. Vaccine 1999 Cavalcanti DP et al. Early exposure to yellow fever vaccine during pregnancy Trop Med Int Health 2007 Suzano CE et al. The effects of yellow fever immunization (17DD) inadvertently used in early pregnancy during a mass campaign in Brazil. Vaccine. 2006 Vaccination antiamarile et allaitement Suspendre l allaitement maternel pendant une 15aine de jours après la vaccination en raison de la virémie maternelle post-vaccinale dans la semaine qui suit l injection Si suspension impossible surveiller l apparition de signes cliniques maternels post-vaccinaux (fièvre, malaise, céphalées) s ils apparaissent : arrêt temporaire de l allaitement et surveillance de l enfant. CRAT novembre 2011 b. Vaccin anti-méningoccoque (A, C, Y, W135) Mencevax, Menveo Obligatoire pour les Pèlerinages en Arabie Saoudite NB : conseillé aussi pour séjours en Afrique de l ouest si contacts avec la population locale (humanitaire..) Autorisé selon la plupart des auteurs 2. Vaccinations du voyageur non obligatoires Hépatite A Fièvre typhoïde inactivé En cas de séjour prolongé et/ou conditions d hygiène précaires Encéphalite à tiques pas de données mais aucun élément inquiétant signalé uniquement pour séjours à haut risque Encéphalite japonaise pas de données mais aucun élément inquiétant signalé uniquement pour séjours à haut risque Rage post exposition, si nécessaire En résumé : Vacciner avant la grossesse, si possible Eviter de vacciner pendant la première moitié de la grossesse? Eviter les vaccins vivants Aucune contre-indication absolue : décision bénéfice/risque B. Paludisme Aire de répartition de Plasmodium falciparum B. Paludisme La grossesse complique le paludisme Le paludisme complique la grossesse Eviter de se rendre en zone d endémie surtout à Plasmodium falciparum pendant la grossesse Si le voyage est maintenu : En diminuer le risque : diminuer la durée, rester en zone urbaine, hébergement climatisé Combiner chimioprophylaxie adaptée protection antimoustiques B. Paludisme Antipaludéens autorisés en prévention Chloroquine (+ Proguanil en zone 2) : oui Méfloquine : oui Proguanil-atovaquone : oui, si nécessaire Doxycycline : possible mais au premier trimestre seulement CRAT novembre 2011 Précautions contre les piqûres de moustiques De 18 h à 6 heures Vêtements protecteurs (+ perméthrine) Répulsifs B. Paludisme IR 3535 = 20%* Respecter les recommandations d utilisation (fréquence des applications..) Moustiquaire imprégnée ou climatisation *Cf Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire n 18-19, mai 2011 Protections antimoustiques diurnes : utiles contre : la Dengue et le chikungunya Pas plus de risques pendant la grossesse et même tableau clinique Transmission intra-utérine possible en fin de grossesse : infection néonatale Caroll ID, Toovey S, Van Gompel A. Dengue fever and pregnancy - a review and comment. Travel Med Infect Dis 2007; 3: Pouliot SH et al. Maternal Dengue and Pregnancy Outcomes: A Systematic Review. Obst Gynecol Sur 2010;62: Gérardin P et al. Multidisciplinary prospective study of mother-to-child Chikungunya virus infections on the Island of la Réunion. PLoS Medicine. 2008 C. Diarrhée (Encore) plus fréquente chez la femme enceinte? Risques de troubles hydro-électrolytiques sévères, hypotension, fièvre dangereux pour le fœtus Importance de la prévention +++ Conseils hygiéno-diététiques Se laver les mains avant les repas (savon) Manger bien cuit et encore chaud Eviter : - légumes et fruits si non cuits/pelés glaçons (eau non potable), laitages (sauf bouillis ou pasteurisés) poissons/viandes crus Boissons Eau en bouteille (encapsulée, marque connue) Désinfection (Aquatabs), ébullition Filtration mais CI filtre iodé Conseils utiles aussi pour éviter d autres infections ayant une gravité particulière chez la femme enceinte : hépatite E, listériose, toxoplasmose Traitement Diarrhée simple Réhydratation Si symptômes «pénibles» : Lopéramide et Azithromycine 1 g (dose unique) Si diarrhée persiste 24 heures Azithromycine 500 mg / j 3 j Si absence d amélioration, aggravation, fièvre, sang : avis médical Gétaz L et al. La prise en charge de la diarrhée des voyageurs Med Mal Infect Adachi J. Azithromycin Found to Be Comparable to Levofloxacin for the Treatment of US Travelers with Acute Diarrhea Acquired in Mexico. Clinical Infectious Diseases 2003 D. Risques infectieux divers 1. Infections urinaires Fréquentes chez la femme enceinte risque augmente avec âge gestationnel. Consequences : o o Mère : pyélonéphrite, destruction rénale, choc septique Fœtus : mort in utero, prématurité, hypotrophie, bactériémie néonatale. Risque encore majoré par le voyage Recommandations Prévention : boissons abondantes lutte contre la constipation hygiène locale Surveillance : bandelettes urinaires, au moindre doute ou 1 fois/semaine si ATCD Si résultat positif : traitement - pénicilline A - céphalosporine G1 - nitrofurantoïne - acide pipémidique + diurèse Protéinurie et/ou nitriturie et/ou leucocyturie et/ou hématurie Si fièvre (pyélonéphrite?) : consultation en urgence 2. Mycoses Vaginales Risque doublement majoré par la grossesse par les voyages (pays chauds) Consignes Sous vêtements coton Hygiène, lavage PH neutre (savon de Marseille) Si symptômes : Econazole LP 150 ovule Econazole crème 3. Pathologies respiratoires o Avis médical Diagnostic? Prise en charge adaptée o Éviter automédication Autres risques, non infectieux, dus aux conditions de séjour et aux activités sur place. Soleil, Chaleur S exposer le moins possible, jamais sans protection anti solaire Boire abondamment Préférer les hébergements climatisés. Sports extrêmes, plongée, trek, altitude : déconseillés Nouveau concept : «Babymoon» S évader avant l arrivée de bébé Destinations parfois lontaines Activités ou soins parfois non dénués de risque B. Risques lié au voyage en lui même Eviter les longs trajets Avion : Limite d accès à bord (7ème mois?) Prévention maladies thromboemboliques: marche régulière, boissons abondantes, bas de contention À l arrivée : se reposer (manque de sommeil, fatigue du voyage, décalage horaire) Attention aussi aux longs trajets en voiture Traitements tocolytiques (Salbutamol) n ont pas fait la preuve de leur efficacité peuvent être dangereux (effets cardiovasculaires graves) à éviter en ambulatoire Préférer les spasmolytiques ex: phloroglucinol (Spasfon ) en comprimé ou en suppositoire mais leur efficacité n est pas prouvée C. Risques liés à une prise en charge locale insuffisante Attention aux système de soin locaux +++. Se renseigner sur structures locales + coordonnées. Emporter son Dossier médical (obstétrical) Prévoir une assistance couvrant la grossesse (mère + enfant) y compris rapatriement 2/3 des femmes enceintes voyagent sans assurance appropriée Avant le voyage Transport Pendant le séjour Retour Appréciation des risques (Annulation?) VAccinations PhArmacie Attention (conseils)! Adresses et dossier médical Assurance Thrombose! Trop tard (avion)! Précautions hygiénodiététiques Paludisme Prise en charge rapide si fièvre ou autre symptôme persistant Rester compliante (Chimioprophylaxie) Rappels? Reprendre le rythme de la surveillance prénatale Voyager enceinte, possible mais Deuxième trimestre Zones non impaludées, ne justifiant pas de vaccins vivants Services médicaux de qualité Eviter long trajet en voiture et en avion Eviter altitude et activités à risque Bonne assurance Dans tous les cas : évaluation risques bénéfice vaccins et médicaments Mezger N, Chappuis F, Loutan L. Voyager enceinte? Possible, mais Rev Med Suisse, 2005 ;19 : Chaque cas est particulier n hésitez pas à nous contacter! Merci
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