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Formulaire d autorisation préalable de médicament Kuvan (dichlorhydrate de saproptérine)

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Ce document contient de l'information et des champs de formulaire. Pour lire l'information, appuyez sur la flèche vers le bas à partir d'un champ de formulaire. Formulaire d autorisation préalable de médicament
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Ce document contient de l'information et des champs de formulaire. Pour lire l'information, appuyez sur la flèche vers le bas à partir d'un champ de formulaire. Formulaire d autorisation préalable de médicament Ce formulaire vise à obtenir les renseignements nécessaires à l évaluation de votre demande de règlement pour médicament. La Great-West peut réévaluer l admissibilité à ce médicament en tout temps, à sa discrétion. Pour obtenir des renseignements supplémentaires sur l autorisation préalable et la gestion des dossiers médicaux, visitez le site Web de la Great-West au IMPORTANT : Veuillez répondre à toutes les questions. L évaluation de votre demande de règlement sera retardée si le présent formulaire est incomplet ou s il comporte des renseignements erronés. Les frais pouvant être exigés pour remplir le présent formulaire doivent être acquittés par le participant du régime ou le patient. La Great-West reconnaît et respecte l importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l évaluation de l admissibilité aux médicaments visés et à l administration du régime collectif. Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection de renseignements personnels ou si vous avez des questions sur les politiques et les pratiques de la Great-West en matière de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), consultez le ou écrivez au chef de la conformité de la Great-West. J autorise la Great-West, tout prestataire de soins de santé, le gestionnaire de mon régime, toute autre compagnie d assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d État ou des programmes d aide aux patients ou de tout autre programme d avantages sociaux, toute autre organisation ou tout prestataire de services travaillant avec la Great-West ou avec ceux précités, situés au Canada ou à l étranger, à échanger ces renseignements personnels lorsqu ils s avèrent nécessaires et pertinents aux fins précitées. Il est entendu que les renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l étranger. Je reconnais que ces renseignements personnels sont nécessaires pour évaluer l admissibilité à ce médicament et pour administrer le régime collectif. Je reconnais que mon consentement permet à la Great-West de traiter ma demande de règlement et que mon refus de consentir peut entraîner un retard dans le traitement de ma demande de règlement ou son refus. La Great-West se réserve le droit de vérifier les renseignements fournis sur ce formulaire à tout moment, et ce consentement s étend à toute vérification de ma demande de règlement. Je peux en tout temps révoquer mon consentement par l envoi d un avis écrit en ce sens. Si je ne suis pas le patient, je confirme que celui-ci a consenti à fournir ses renseignements personnels et a autorisé la Great-West à les utiliser et à les divulguer comme il est indiqué ci-dessus. Je certifie qu à ma connaissance, les renseignements fournis sont véridiques, exacts et complets. Une omission de fournir des renseignements véridiques, exacts et complets sur ce formulaire pourrait entraîner la révocation de toute approbation, l obligation de rembourser des demandes de règlement payées ou la prise d autres mesures appropriées. Signature du participant du régime : Date : Directives pour remplir le formulaire 1. Remplissez les sections dans la partie «Renseignements fournis par le patient». 2. Demandez au médecin prescripteur de remplir les sections dans la partie. 3. Faites parvenir toutes les pages du formulaire dûment rempli par la poste, par télécopieur ou par courrier électronique (voir les renseignements ci-dessous). À noter : Comme le courrier électronique n est pas un moyen de communication sûr, nous encourageons toute personne préoccupée par la possibilité qu un tiers non autorisé intercepte son formulaire d autorisation préalable ou ses renseignements médicaux à utiliser un autre moyen de communication. Par la poste : La Great-West, compagnie d assurance-vie Services administratifs CP 6000 Winnipeg MB R3C 3A5 Par télécopieur : La Great-West, compagnie d assurance-vie Télécopieur : Par courriel : M6453(KUVAN)(f)-5/19 (Suite à la page suivante) Page 1 de 5 La Great-West, compagnie d assurance-vie. Tous droits réservés. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Great-West est strictement interdite. Renseignements fournis par le patient Renseignements sur le participant de régime Remplissez toutes les sections de cette page (en caractères d imprimerie) Participant de régime : Nom du patient : Nom du régime : Numéro de régime : Numéro d identification du participant de régime : Date de naissance du patient : Adresse (numéro, rue, ville, province, code postal) : Veuillez indiquer votre numéro de téléphone et préciser les moments les plus propices pour vous appeler au sujet de votre demande de règlement. Peut-on communiquer avec vous par courriel? (Veuillez noter que certaines correspondances devront être envoyées par courrier postal.) Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir votre adresse de courriel : Veuillez indiquer si vous avez déjà pris ce médicament Le patient a-t-il déjà pris ou prend-il actuellement ce médicament? Oui Non Dans l affirmative, a) indiquez la date de début : b) précisez qui couvre ce médicament : (si la protection n est pas offerte par la Great-West, veuillez fournir un imprimé de la pharmacie indiquant l achat de ce médicament) Veuillez indiquer si vous êtes couvert par un autre régime collectif Le patient a-t-il une assurance-médicaments aux termes d un autre régime collectif? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir le nom de l autre compagnie d assurance : Si l autre régime est détenu auprès de la Great-West, indiquez le numéro du régime et le numéro d identification du participant : Nom du participant de régime : Lien avec le patient : Veuillez fournir des précisions et joindre la documentation d acceptation ou de refus : Veuillez indiquer si vous êtes couvert par un régime provincial ou détenez une protection d une autre source Le patient est-il couvert par un régime provincial ou détient-il une protection d une autre source? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir le nom du régime ou de l autre source : Veuillez fournir des précisions et joindre la documentation d acceptation ou de refus : Le patient reçoit-il actuellement des prestations d invalidité à l égard de l affection pour laquelle ce médicament a été prescrit? Oui Non Veuillez indiquer si vous participez à un programme d aide aux patients Le patient participe-t-il à un programme d aide aux patients pour ce médicament? Oui Non Dans l affirmative, veuillez fournir les renseignements suivants : 1. Numéro d identification au titre du programme d aide aux patients : 2. Nom et numéro de téléphone de la personne-ressource du programme d aide aux patients : Personne-ressource : Numéro de téléphone : (Suite à la page suivante) M6453(KUVAN)(f)-5/19 Page 2 de 5 Nom du médecin prescripteur : Note à l intention du médecin : Afin d évaluer la demande de règlement pour ce médicament, nous avons besoin de renseignements détaillés sur l historique des médicaments d ordonnance du patient, comme il est demandé ci-dessous. Des renseignements supplémentaires peuvent être joints à la présente demande, s il y a lieu. LES RÉSULTATS DE TESTS GÉNÉTIQUES NE SONT PAS REQUIS. (en caractères d imprimerie) Spécialité : Adresse (numéro, rue, ville, province, code postal) : Numéro de téléphone (y compris l indicatif régional) : Numéro de télécopieur (y compris l indicatif régional) : 1. Dose prescrite et posologie : 10 mg/kg par jour 20 mg/kg par jour Autre (veuillez préciser) : Précisez les raisons : Poids du patient : kg (lorsque la posologie est fondée sur le poids) Date de détermination (mm-aaaa) : 2. Indication approuvée par Santé Canada (précisez la date du diagnostic initial) (mm-aaaa) : Hyperphénylalaninémie (HPA) causée par une phénylcétonurie (PCU) sensible à la tétrahydrobioptérine (BH4) Veuillez répondre aux questions 1 à 6 et remplir la section. Autre indication (approuvée par Santé Canada) : Veuillez répondre aux questions 1 à 6 et remplir la section «Autre affection (approuvée par Santé Canada)». Autre (indication non approuvée par Santé Canada) : Veuillez répondre aux questions 1 à 6 et remplir la section «Emploi non conforme». 3. Quelle est la durée prévue du traitement avec ce médicament? 4. Où le traitement sera-t-il administré? À la maison Au bureau du médecin Dans une clinique privée À l hôpital (hospitalisation) À l hôpital (clinique externe) 5. Veuillez préciser les raisons pour lesquelles Kuvan a été prescrit de préférence à un autre médicament de la même classe thérapeutique. M6453(KUVAN)(f)-5/19 (Suite à la page suivante) Page 3 de 5 (suite) (en caractères d imprimerie) 6. Historique des médicaments et des traitements prescrits à remplir pour chaque demande et traitements courants et antérieurs Dose Date de début Date d arrêt Résultats cliniques Hyperphénylalaninémie (HPA) causée par une phénylcétonurie (PCU) sensible à la tétrahydrobioptérine (BH4) Est-ce que le patient suit actuellement un régime pauvre en protéines? Oui Non; Si vous avez répondu Oui, Veuillez indiquer la date à laquelle le patient a commencé ce régime : Est-ce que le patient a respecté et continuera de respecter le régime pauvre en protéines? Oui Non; veuillez fournir des précisions, le cas échéant : Veuillez fournir les rapports de laboratoire de deux mesures du taux de phénylalanine pendant que le patient suivait le régime pauvre en protéines, avant le début de la prise de Kuvan (les mesures doivent avoir été prises dans un délai de six mois). Est-ce que le patient a participé à un essai thérapeutique au moyen de Kuvan? Oui Non; Si vous avez répondu Oui, Date à laquelle l essai de Kuvan a été amorcé : Date à laquelle l essai de Kuvan a pris fin : Dose maximale de Kuvan prise par le patient lors de l essai : Taux de phénylalanine du patient au départ avant l essai de Kuvan : Taux de phénylalanine du patient pendant l essai de Kuvan : PHE = le PHE = le PHE = le (mg/kg) le (veuillez joindre le rapport de laboratoire) La patiente était-elle enceinte lorsqu elle a commencé la prise de Kuvan? Oui Non; Dans l affirmative, quelle est la date prévue de l accouchement? M6453(KUVAN)(f)-5/19 Page 4 de 5 Autre affection (approuvée par Santé Canada) Les résultats des tests génétiques ne sont pas requis. Veuillez fournir tous les renseignements pertinents relativement à l affection et joindre tous les documents à l appui. Demande de renouvellement les résultats de tests génétiques ne sont pas requis. Date de début du traitement (mm-aaaa) : Est-ce que le patient a respecté et continuera de respecter la diète faible en protéines avec préparations alimentaires du même type? Oui Non Veuillez indiquer deux récents taux de phénylalanine observés au cours des six derniers mois, obtenus à au moins un mois d intervalle depuis le début du Kuvan (veuillez joindre les rapports de laboratoire) : PHE = le PHE = le Emploi non conforme Les résultats des tests génétiques ne sont pas requis. Assurez-vous d avoir répondu aux questions 1 à 6 à la page précédente. Est-ce qu une preuve justifie l emploi non conforme de ce médicament? Oui Non Fournissez la littérature médicale ou les études cliniques qui appuient votre demande d emploi non conforme, comme : Au moins deux essais cliniques de phase II ou de phase III démontrant des résultats constants en matière d efficacité; et Des recommandations publiées dans des lignes directrices qui reposent sur des données probantes et qui appuient l emploi du médicament. Précisez les raisons médicales pour lesquelles l emploi non conforme de ce médicament a été prescrit de préférence à un autre médicament ayant été approuvé pour traiter l affection en cause. Fournissez tous les antécédents et les renseignements médicaux pertinents à l appui de la présente demande d emploi non conforme. S il s agit d une demande de renouvellement, fournissez la documentation qui prouve l efficacité du traitement depuis la demande précédente. Note à l intention du médecin : La Great-West pourrait exiger que votre patient se procure le médicament nécessitant une autorisation préalable dans une pharmacie désignée pour qu il puisse obtenir un remboursement. Le cas échéant, un gestionnaire de dossiers médicaux communiquera avec vous pour vous fournir plus de renseignements. J atteste que les renseignements fournis sont véridiques, exacts et complets. Signature du médecin : Date : Numéro d immatriculation : Il importe que toutes les précisions entourant l information demandée soient communiquées pour éviter les retards dans le traitement des demandes de règlement relatives au médicament visé. Ce formulaire peut faire l objet d une vérification. Une fois rempli, ce formulaire doit être retourné à la Great-West par la poste, par télécopieur ou par courrier électronique. À noter : Comme le courrier électronique n est pas un moyen de communication sûr, nous encourageons toute personne préoccupée par la possibilité qu un tiers non autorisé intercepte son formulaire d autorisation préalable ou ses renseignements médicaux à utiliser un autre moyen de communication. Par la poste : La Great-West, compagnie d assurance-vie Services administratifs CP 6000 Winnipeg MB R3C 3A5 Par télécopieur : La Great-West, compagnie d assurance-vie Télécopieur : Par courriel : M6453(KUVAN)(f)-5/19 Page 5 de 5
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