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LA PSYCHOLOGIE DE LA SANTÉ Marilou Bruchon-Schweitzer, Maryse Siksou

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Powered by TCPDF ( LA PSYCHOLOGIE DE LA SANTÉ Marilou Bruchon-Schweitzer, Maryse Siksou Martin Média «Le Journal des psychologues» 2008/7 n 260 pages 28 à 32 ISSN X Article disponible en ligne à l'adresse : citer cet article : Marilou Bruchon-Schweitzer, Maryse Siksou, «La psychologie de la santé», Le Journal des psychologues 2008/7 (n 260), p DOI /jdp Distribution électronique Cairn.info pour Martin Média. Martin Média. Tous droits réservés pour tous pays. La reproduction ou représentation de cet article, notamment par photocopie, n'est autorisée que dans les limites des conditions générales d'utilisation du site ou, le cas échéant, des conditions générales de la licence souscrite par votre établissement. Toute autre reproduction ou représentation, en tout ou partie, sous quelque forme et de quelque manière que ce soit, est interdite sauf accord préalable et écrit de l'éditeur, en dehors des cas prévus par la législation en vigueur en France. Il est précisé que son stockage dans une base de données est également interdit. DOSSIER La psychologie de la santé et la clinique La psychologie de la santé Professeur émérite, laboratoire de psychologie «Santé et qualité de vie», EA 4139, université de Bordeaux-II, Victor-Segalen Psychologue Maître de conférences, HC, HDR Institut de psychologie, université Lumière-Lyon 2 28 Marilou Bruchon-Schweitzer Chapô Qu est-ce que la psychologie de la santé? L objectif principal de ce champ de la psychologie est d étudier les différences interindividuelles en matière de santé et de maladie et leurs déterminants. C est une perspective nouvelle, à la fois multifactorielle et intégrative, caractérisée par l importance qu elle accorde aux transactions entre l individu et l environnement. Maryse Siksou Les origines de la psychologie de la santé D epuis l Antiquité, de nombreux auteurs tentent de comprendre comment se développent les maladies physiques et mentales, mais chaque domaine médical (médecine générale, épidémiologie, biologie, psychiatrie, psychosomatique) fonctionne en autarcie. Les théories du stress (Cannon, 1912 ; Selye, 1956), par exemple, ont inspiré le modèle biomédical de la maladie qui en attribue l étiologie à des déterminants externes (traumatismes, virus, conditions de vie malsaines ) ou internes (déséquilibres biochimiques), sur le mode stimulus réponse. Le modèle psychosomatique a tenté de relier certaines maladies chroniques à des conflits anciens, non exprimés et non résolus. Les recherches épidémiologiques, essentiellement «empiriques» et athéoriques, consistent, 1. Le prochain congrès de l AFPSA aura lieu à Rennes, en Une revue électronique de psychologie de la santé en français verra le jour fin Le Journal des psychologues n 260 septembre 2008 quant à elles, à suivre des «cohortes» de sujets, sains au départ, puis à comparer, à l issue du suivi, deux groupes de sujets : ceux qui ont développé une maladie et ceux qui sont restés en bonne santé. Cela permet de découvrir les divers facteurs responsables du développement de certaines pathologies. Toutes ces approches ont permis de mieux connaître l impact de divers facteurs psychosociaux sur la santé. En réalité, l effet des événements de vie stressants ou de la personnalité s est avéré plus modeste que ce que l on pensait. Cela pourrait être dû au fait que chacun des modèles existants fournit une approche partielle des déterminants de la santé et qu il est fondé sur un modèle de causalité univoque. Vers les années quatre-vingt, l idée a émergé d intégrer les apports de savoirs et de méthodes de recherche issus de disciplines différentes (psychologie, biologie, épidémiologie, médecine). Ainsi se sont développées des études intégrant des facteurs de nature différente, comme leurs possibles interactions, visant à évaluer leurs effets conjugués sur l apparition et l évolution des maladies. Dans les années quatre-vingt-dix apparaît une perspective «salutogène», ciblant les facteurs déterminant le bien-être, la qualité de vie et la santé. Aux États-Unis est créée, en 1979, la section 38 «Health Psychology» de l Apa. En Europe, un universitaire hollandais, Stan Maes, organise à Tilburg, en 1986, la première Conférence européenne de psychologie de la santé, et fonde l European Health Psychology Society. Les congrès annuels de l Ehps ont lieu dans de grandes villes européennes (Trèves, Utrecht, Oxford, Leipzig ). C est en 2001, que Marilou Bruchon-Schweitzer prend l initiative de créer l Association française de psychologie de la Santé (Afpsa) à l occasion du premier Congrès français de psychologie de la santé, à Bordeaux. Depuis, ce congrès, devenu francophone, a lieu tous les deux ans (Metz, Aix-en-Provence, Toulouse, et bientôt Rennes) et réunit environ trois cents participants 1. La psychologie de la santé se distingue des domaines voisins, tout en leur faisant quelques emprunts. Comme l épidémiologie, elle prend en compte divers facteurs contextuels (caractéristiques socioéconomiques, sociodémographiques, styles comportementaux ) ; comme les approches psychosomatiques, elle inclut des antécédents dispositionnels (personnalité, événements de vie, représentations, croyances) ; comme les approches biomédicales, elle intègre les caractéristiques physiques et la santé antérieure. Mais elle s en distingue, d une part, parce qu elle ne privilégie a priori aucun des antécédents pouvant déterminer la santé ultérieure et, d autre part, par l importance qu elle donne aux processus transactionnels «actuels» (perceptions, cognitions, émotions). Les processus transactionnels les plus étudiés sont le stress, le contrôle perçu, le soutien social perçu, mais aussi les états émotionnels et les affects résultant de la transaction entre un sujet et une situation (états anxieux, états dépressifs, colère ). Ainsi, la psychologie de la santé prend en compte les déterminants classiques des maladies, mais sans en privilégier aucun. Ces processus transactionnels, surtout élaborés face aux situations aversives de la vie, peuvent moduler les relations entre antécédents et issues de santé. Certains de ces processus auraient des effets «fonctionnels» (ils protégeraient l individu), d autres auraient des effets «dysfonctionnels» (ils rendraient l individu plus vulnérable). Or, c est bien ce qu ont montré les recherches menées dans ce champ depuis bientôt trente ans. Les antécédents «classiques» (dispositionnels, environnementaux, biomédicaux) ont un effet direct sur la santé, la qualité de vie et le bien-être des individus 2. Mais un tel effet est aussi et surtout indirect : il transite par divers processus médiateurs qui en atténuent ou en amplifient l impact. Ce domaine se caractérise par le soin apporté à la confrontation des hypothèses à la réalité empirique et à la validation des outils d évaluation. Les premières orientations et leur évolution : des événements de vie au stress perçu La psychologie de la santé a donc tenté d intégrer des facteurs qui avaient été étudiés séparément. Tout d abord, les antécédents sociodémographiques, biographiques, médicaux, ou encore dispositionnels (caractéristiques durables de la personnalité et de la cognition). Ces derniers peuvent avoir des effets pathogènes (croyances irréalistes, styles de vie à risque, anxiété, affectivité négative ), d autres des effets protecteurs (lieu de contrôle interne, résilience, affectivité positive ) (Bruchon-Schweitzer, 2002, pp ). En filiation avec les théories du stress, les premiers travaux menés en psychologie de la santé ont exploré le rôle de divers facteurs environnementaux sur la santé physique, mentale ou sociale des individus. On a supposé tout d abord que c était la gravité ou le nombre des événements de vie subis par une personne qui pouvaient induire des problèmes de santé. On a alors construit des «échelles événementielles», dont la plus utilisée fut la Srrs (Social Readjustment Rating Scale) de Holmes et Rahe (1967). Ces auteurs ont sélectionné les quarante-trois événements de vie ayant précédé le plus fréquemment l apparition de problèmes de santé. Ils ont attribué un poids de dix à cent à chaque événement, en fonction de l importance du «réajustement social» (efforts adaptatifs) qu il exigerait s il surgissait dans leur vie 3. Les individus sont alors invités à cocher sur la liste les événements qu ils ont dû affronter récemment. On calcule le score de stress en additionnant le poids des événements cochés. Un score de ce type ne s est avéré que faiblement associé à une pathologie ultérieure (M. Bruchon-Schweitzer, 2002, pp ). Les échelles événementielles ont suscité de nombreuses critiques : la formulation des items est vague et ambiguë (15 : changement dans le travail) ; la moitié des items de la Srrs sont des symptômes associés à des pathologies préexistantes et non des antécédents (13 : avoir des problèmes sexuels) ; elles intègrent des événements désirables et indésirables. En outre, les événements majeurs de la vie, contrairement aux idées reçues, se sont avérés beaucoup moins nocifs que les petits tracas quotidiens, qui «usent» littéralement les ressources des individus. La critique la plus fondamentale émise envers les échelles événementielles concerne le poids «standard» qu elles donnent aux événements de vie. En effet, un même événement peut être vécu de manière fort différente selon l âge, la culture, la religion, les normes, croyances et la personnalité de chacun. Ainsi, à partir des années quatre-vingt, la psychologie de la santé s est davantage focalisée sur la notion de «stress perçu». Le stress n est une caractéristique ni de la situation ni de l individu, il concerne la «transaction» entre individu et situation : «Le stress perçu est une transaction entre une personne et l environnement, dans laquelle la situation est évaluée par cette personne comme taxant ou excédant ses ressources et menaçant son bien-être.» (Lazarus et Folkman, 1984, p. 19.) Les événements stressants ont sur la santé des effets directs, modestes, et surtout des effets indirects, qui transitent notamment par un processus transactionnel dénommé «stress perçu». Cette notion heuristique a permis de découvrir l impact très significatif du stress sur la santé (Bruchon-Schweitzer, 2002, pp ). De nombreuses échelles de stress perçu se développent actuellement (professionnel, associé à la maladie, périnatal des mères, etc.) et montrent en général que, plus que les événements de vie considérés objectivement, c est bien le stress perçu qui affecte la santé physique et mentale (Bruchon-Schweitzer, 2002, pp ). Du réseau social au soutien social perçu Un autre antécédent contextuel classique de la santé concerne l intégration sociale d un individu. Les sociologues et les épidémiologistes ont défini et évalué le réseau social d un individu par le nombre de personnes qui l entourent, la fréquence des contacts sociaux effectifs et l intensité de ces liens (Barrera, 1986). Des recherches épidémiologiques ont montré, en effet, que les individus les plus isolés étaient plus vulnérables (morbidité et mortalité accrue) que les sujets entourés, la différence étant très significative pour les sujets les plus âgés. Plusieurs indicateurs de l intégration sociale sont associés à la santé physique et mentale des individus, la rupture des liens sociaux ayant des effets délétères. Mais il a été montré ultérieurement que l existence de relations sociales n était pas une condition suffisante pour que leurs effets soient bénéfiques. Ainsi, être marié ne garantit pas l existence de relations satisfaisantes avec le partenaire ; certaines personnes (malades, adolescents) peuvent être très entourées par leur famille et ressentir ces liens comme 2. L importance de cet effet, que l on évalue en pourcentage de variance expliquée du critère, varie selon les issues considérées. 3. Le décès du conjoint, l événement le plus grave, compte pour cent points, le mariage pour cinquante points, une infraction mineure pour onze points, par exemple. Le Journal des psychologues n 260 septembre DOSSIER La psychologie de la santé et la clinique insupportables. Le soutien dispensé à une personne peut être de divers types : matériel (prêter de l argent, par exemple), informatif (conseils, suggestions, connaissances), d estime (rassurer quelqu un sur ses compétences), émotionnel (réconfort, empathie). Ce soutien peut provenir de diverses sources (parent, ami, professionnel de la santé ). On appelle «soutien social perçu» l évaluation par une personne du soutien qu elle reçoit de la part d autrui. L outil d évaluation le plus utilisé est le Ssq 6 (Social Support Questionnaire, à six items de Sarason et al., 1983), il permet d évaluer la disponibilité du soutien (quelles personnes peuvent m aider) et la satisfaction ressentie vis-à-vis de ce soutien. Si le réseau social a quelques effets protecteurs directs sur la santé, les effets du soutien social perçu sont beaucoup plus marqués (Bruchon-Schweitzer, 2002, pp ). Les travaux menés depuis les années quatre-vingt sur le soutien social montrent la supériorité du modèle transactionnel sur les modèles de causalité directe et linéaire. Des caractéristiques stables de la personnalité aux processus transactionnels L idée que la personnalité d un individu joue un rôle dans sa plus ou moins grande vulnérabilité aux maladies est très ancienne (Hippocrate, Galien). Depuis la fin des années soixante-dix, diverses études épidémiologiques ont montré qu il existait des types de personnalité (soit des ensembles de traits) accroissant le risque de développer certaines maladies chroniques ; le champ psychosomatique a développé d autres hypothèses, associant certaines structures de la personnalité à une vulnérabilité accrue à certaines maladies. Les études en psychologie de la santé ont montré que certaines caractéristiques de la personnalité jouaient un rôle protecteur, alors que d autres avaient des effets «pathogènes». Les premières études épidémiologiques ont été menées sur les caractéristiques psychologiques associées à l insuffisance coronarienne et à la vulnérabilité 4. Terme qui renvoie au modèle de la personnalité en cinq grands facteurs. 5. Idem. 6. Lazarus R. S., Folkman S., 1984, Stress, Appraisal and Coping, New York, Springer-Verlag. 30 Le Journal des psychologues n 260 septembre 2008 cardio-vasculaire. Meyer Friedman (1959), puis Ray H. Roseman (1974) ont décrit un pattern complexe de caractéristiques coprésentes chez les cardiopathes : impatience, hostilité, compétitivité, rapidité du débit de la parole, événements perçus comme des défis. Les recherches ultérieures montreront que la relation entre le type A et le risque cardio-vasculaire est assez faible et qu elle varie selon la façon d évaluer le type A. Certains auteurs associent le risque de carcinogenèse à un type de personnalité très particulier, appelé type C (Temoshok, 1987) ou type I (Grossarth-Maticek et Eysenck). Il s agirait là encore d un pattern de traits coprésents : façade agréable, stoïcisme, répression des affects négatifs, sentiments d impuissance et désespoir sous-jacent. Les synthèses des études menées dans ce domaine ne montrent pas d effet significatif de la personnalité sur le développement des cancers (McGee, Williams, Elwood, 1994) ; plus que dans l initiation de cette maladie, la personnalité jouerait un rôle dans l évolution ultérieure d un cancer préexistant. On pense aujourd hui que les types A et C (ou certaines de leurs composantes) affectent la santé indirectement, en transitant par des processus d évaluation et d ajustement dysfonctionnels mobilisés face à des situations ressenties comme stressantes. Les sujets de type A ressentiraient les situations compétitives (rivalité, conflits) comme particulièrement stressantes et y réagiraient par des affects où prédomine la colère et par des stratégies coûteuses et inefficaces (tenter à tout prix de contrôler la situation, d être le meilleur, se fixer des objectifs trop élevés). Ces efforts répétés (ainsi que leur impopularité auprès de leurs pairs) seraient extrêmement nocifs physiologiquement. Les études disponibles tendent à corroborer ces hypothèses. Quant aux sujets de type C, ils seraient particulièrement sensibles à des situations de séparation et de perte. Ils développeraient à la fois des sentiments d impuissance-désespoir face aux événements, mais aussi des stratégies de suppression des émotions. Même s il reste beaucoup de travail à faire pour étayer ces hypothèses, on doit reconnaître que ces voies de recherche biopsychosociales sont prometteuses. On s intéresse davantage aujourd hui aux traits de personnalité plutôt qu aux types. L hostilité s est révélée, par exemple, fortement associée au risque cardio-vasculaire constituant le «noyau toxique» du type A. Certaines caractéristiques de personnalité sont pathogènes, alors que d autres sont immunogènes. Parmi les traits pathogènes, outre l hostilité, on peut citer la dépression et l anxiété. Bien sûr, la dépression accompagne souvent les maladies (la personne malade perdant son illusion d invulnérabilité), mais les précède-t-elle? D après les méta-analyses disponibles, c est la dépression qui a les relations les plus fortes avec le risque de développer diverses maladies chroniques. De même, une anxiété très élevée peut être associée à divers problèmes de santé (asthmes, ulcères, arthrite, migraines, etc.). Quant aux autres caractéristiques supposées pathogènes : alexithymie, névrosisme 4, pessimisme, lieu de contrôle externe, affectivité négative, il est encore trop tôt pour que des résultats nets se dégagent de l ensemble des études entreprises. Un certain nombre de traits de personnalité (optimisme, lieu de contrôle interne, autoefficacité, résilience, sens de la cohérence, endurance, affectivité positive, agréabilité) 5 auraient des effets salutogènes. L internalité est clairement associée à la santé physique et mentale. L effet direct de la personnalité sur la santé a été longtemps surestimé. Les dispositions n ont pas d effet direct sur l état fonctionnel des individus, mais des effets généralement indirects, qui transitent par certaines croyances et valeurs en matière de santé, par des comportements (sains ou à risques) et par divers processus transactionnels dont le stress perçu, le soutien social perçu, le contrôle perçu et les stratégies d ajustement (coping). L approche transactionnelle, un modèle parmi d autres (voir schéma ci-contre) Les antécédents et dispositions classiques se sont avérés faiblement prédictifs visà-vis de la santé ultérieure des individus. Progressivement, l intérêt des chercheurs s est déplacé de la recherche des situations qui fragilisent l individu (facteurs contextuels) et de la recherche des caractéristiques individuelles de vulnérabilité (facteurs dispositionnels) vers l étude des transactions qui peuvent déboucher sur des issues adaptatives (fonctionnelles) ou pathologiques (dysfonctionnelles). En effet, les approches transactionnelles du stress 6 du contrôle perçu (Steptoe, 1989) et du soutien social (Sarason et Sarason, 1990) ont ouvert de nouvelles perspectives de recherche. La psychologie de la santé s est orientée vers l étude des processus d évaluation et d ajustement actuels face aux perturbations perçues, réelles ou supposées, de l environnement. Le rôle du stress perçu s avéra nettement dysfonctionnel (M. Bruchon- Schweitzer, 2002, pp ). Le stress perçu paraît associé à l activation physiologique de plusieurs systèmes (corticotrope, médullo-surrénalien) ; le fait d intégrer le stress perçu dans le modèle bps semble avoir ouvert une voie de recherche heuristique (stress diminution des défenses immunitaires maladies infectieuses). L intérêt des chercheurs s est déplacé de certaines dispositions de personnalité, comme le lieu de contrôle (loc), vers des processus transactionnels comme le contrôle perçu. Le loc est une croyance généralisée dans le fait que ce qui nous arrive dépend soit de facteurs extérieurs (loc externe) soit de facteurs personnels
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