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Relación entre escalas de espasticidad y escalas de independencia y estado funcional en pacientes con parálisis cerebral

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Relación entre escalas de espasticidad y escalas de independencia y estado funcional en pacientes con parálisis cerebral
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  Fisioterapia.2015; 37(4) :175---184 www.elsevier.es/ft ORIGINAL Relación   entreescalasdeespasticidad   yescalasdeindependencia   yestado   funcional   en   pacientesconparálisis   cerebral E.Jover-Martínez a , ∗ ,   J.Ríos-Díaz b yE.J.   Poveda-Pagán c a Centro   Residencial   « Colores » ,Asociación    ASPRODIS,   Elda,    Alicante,   Espa˜na b Grupo   Investigación   ECOFISTEM,   Facultad    de   Ciencias   dela   Salud,   Universidad    Católica   San    Antonio   (UCAM),   Murcia,   Espa˜na c Departamento   de   Patología   y    Cirugía,    Área   de   Fisioterapia,   Universidad    Miguel   Hernández,   Campus   deSan    Juan,    Alicante,Espa˜na Recibidoel   18   de   junio   de   2014;   aceptado   el16   de   octubre   de   2014Disponible   en   Internet   el   30   de   marzo   de   2015 PALABRAS   CLAVE Espasticidadmuscular;Parálisis   cerebral;Evaluación   funcional;Estado   funcional;Fisioterapia Resumen Objetivos:   Conocer   las   posibles   correlaciones   entre   las   escalas   más   utilizadas   en   la   valoracióndela   espasticidad   con   aspectos   más   globales   en   cuanto   a   independencia   y   funcionalidad. Material   y    método:  Estudio   descriptivo,   observacional   y   transversal.   Participaron   10   adultosconparálisis   cerebral   y   espasticidad   a   los   que   se   les   valoró   con   10   escalas   y   pruebas   funcionalesparala   espasticidad,   independencia   y   funcionalidad.   Semodificaron   bajo   losmismos   parámetrosalgunasde   las   variables   para   reducir   sunúmero   final   y   realizar   el   análisis   estadístico.   Para   elestudiode   las   correlaciones   se   calculó   el   coeficiente   de   correlación   Rho   de   Spearman   con   unerroralfa   del5%. Resultados:   En   cuanto   a   escalas   de   espasticidad,   las   más   comunes   han   tenido   nulas   o   bajascorrelaciones   con   las   escalas   del   estado   funcional,   discapacidad   o   independencia   personal   uti-lizadas(la   escala   modificada   de   Tardieu   solo   con   la   escala   de   Rankin   modificada   rho   =   0,77   eíndicede   Barthel   rho   =   ---0,69   y   la   escala   modificada   de   Ashworth   solo   con   la   escala   de   Palisanorho=   0,79   y   la   escala   de   Rankin   modificada   rho   =0,64).   Otras,   como   la   escala   de   Oswestry   y   laescaladel   tono   aductor   de   las   caderas,   hanobtenido   altas   correlaciones   con   prácticamentetodaslas   escalas   de   independencia   y   funcionalidad   (rho   entre   0,86-0,65). Conclusiones:   Se   justifica   eluso   en   la   valoración   delpaciente   con   parálisis   cerebral   de   la   escaladeOswestry   y   la   escala   deltono   aductor   de   las   caderas   ya   que,   además   de   medir   parámetrosrelacionados   directamente   con   la   espasticidad,   podrían   ofrecer   información   relacionada   con ∗ Autorparacorrespondencia. Correoelectrónico: elena.jover02@goumh.umh.es(E.Jover-Martínez).http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.10.0010211-5638/©2014AsociaciónEspa˜noladeFisioterapeutas.PublicadoporElsevierEspaña,S.L.U.Todoslosderechosreservados. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/04/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  176   E.   Jover-Martínez   et   al la   independencia   funcional   en   estos   pacientes.   Las   escalas   de   Ashworth   modificada   o   Tardieumodificada   dan   información   muy   selectiva.©   2014   Asociación   Espa˜nola   de   Fisioterapeutas.   Publicado   por   Elsevier   España,   S.L.U.   Todos   losderechosreservados. KEYWORDS Muscle   spasticity;Cerebral   palsy;Functionalassessment;Functional   status;Physiotherapyspecialty Relationship   between   spasticity   scales   and   independence   and   functional   status   scalesin   patients   with   cerebral   palsy Abstract Objectives:   To   know   the   possible   correlations   between   thescales   used   most   in   themeasurementofspasticity   with   global   independence   andfunctionality   aspects. Material   and    methods:  Descriptive,   observational   and   cross-sectional   study.   Ten   adult   patientswithcerebral   palsy   and   spasticity   whowere   evaluated   with   ten   scales   andfunctional   tests   forspasticity,independence   and   functionality   participated.   Some   of   thevariables   were   modifiedusingthe   same   parameters   to   reduce   their   final   number   andcarry   out   thestatistical   analysis.TheSpearman   Rho   correlation   coefficient   with   an   alpha   error   of   5%   was   calculated   to   study   thecorrelations. Results: Regarding   scales   interms   of   spasticity,   the   most   common   showed   noorlow   correlationswithother   scales   offunctional   status,   disability,   or   personal   independence   used   (the   modifiedRankinscale   only   with   the   modified   Tardieu   scale   (rho   =   0.77)   and   the   Barthel   index   (rho   =0.69)andthe   modified   Ashworth   scale   only   with   the   Palisano   scale   (rho   =   0.79)   and   themodifiedRankinscale   (rho=0.64).   Others,   such   asthe   Oswestry   scale   and   the   adductor   tone   of   the   hipsscale,obtained   high   correlations   with   almost   all   the   independence   and   functional   status   scales(rhobetween   0.86   and   0.65). Conclusions:   To   use   intheassessment   of   the   patient   with   cerebral   palsy,   the   Oswestry   and   hipadductor   tone   scales   is   justified,   because   they   can   give   information   about   spasticity   and   alsoaboutfunctional   independence.   The   modified   Ashworth   scale   and   the   modified   Tardieu   scale,givevery   selective   information.©2014   Asociación   Espa˜nola   de   Fisioterapeutas.   Published   by   Elsevier   España,   S.L.U.   All   rightsreserved. Introducción La   espasticidad   esuna   complicación   importante   y   atenermuy   en   cuenta   según   nos   muestran   estudios   epidemiológicosy   de   prevalencia   recientes 1 .LaClasificación   Internacionalde   la   Funcionalidad,   discapacidad   y   salud   dela   Organi-zación   Mundial   de   la   Salud   define   la   parálisis   cerebralinfantil   (PCI)   como   unadiscapacidad   crónica   funcional   enla   que   un   grupo   de   alteraciones   permanentes   del   des-arrollo   causan   limitación   enla   actividad,   atribuidas   aalteraciones   no   progresivas   que   ocurrieron   enel   desarro-llo   fetal   o   en   el   cerebro   infantil.   Los   desórdenes   motoresde   la   PCI   están   normalmente   acompa˜nados   conalteracionessensoriales,   perceptivas,   cognitivas,   comunicativas,   de   com-portamiento,   epilepsia   y   problemas   músculo-esqueléticossecundarios 2 .La   evolución   de   la   espasticidad   esduradera,   cambiantey   dinámica,   debido   alos   muchosfactores   que   en   ellainflu-yen.   Su   evolución   natural,   según   la   ley   de   Delpech,   eshaciala   cronicidad,   con   alteración   de   lostejidos   blandos.   Se   debedestacar   que   tiene   componentes   tanto   neurógenos   (como   lahiperactividad   de   los   reflejos   tónicos   de   estiramiento   y,engeneral,   por   loscambios   en   lafisiología   ymorfología   quepresenta   el   sistema   nervioso)   como   mecánicos   (secundariosa   loscambios   enlos   tejidos   blandos   delaparato   locomotor).Este   componente   mecánico   seproduce   como   efecto   de   laspropias   alteraciones   neurológicas,   de   la   plasticidad   neuronalque   se   produce   durante   laevolución   de   la   espasticidad   y   delas   propias   consecuencias   funcionales   de   la   espasticidad   (lainmovilidad,   por   ejemplo) 3 .   Por   todo   ello,   el   tratamiento,tras   la   adecuada   valoración,   debe   enfocarse   acada   compo-nente.Existen   discrepancias   enladefinición   de   la   espasticidady   faltade   formación   y   experiencia   de   los   evaluadores   pararealizar   un   diagnóstico   general   delgrado   de   espasticidadpresente   enel   paciente 4 .Las   2   escalas   internacionalmente   más   usadas   para   medirla   espasticidad   sonlaescala   modificada   de   Ashworth(EMA) 5 y   la   escala   modificada   de   Tardieu   (EMT) 6 .   Hansido   ampliamente   utilizadas,   estudiadas   e   interrelaciona-das,   concluyendo   que   hay   que   realizar   más   estudios   paraconseguir   la   validación   yla   fiabilidad   a   nivel   global,   porloque   pueden   serútiles,   pero   no   completamente   fiables,   niabordan   laespasticidad   en   suglobalidad 7,8 .   Aun   así,   la   mayo-ría   de   los   clínicos   las   siguen   utilizando   en   sus   valoracionessin   emplear   otras.Existen   otras   escalas   evaluadoras   de   laespasticidad,menos   utilizadas   por   la   mayoría   de   los   clínicos,   como   la Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/04/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  Espasticidad   yestado   funcional   enla   parálisis   cerebral   177medidora   deltono   aductor   de   las   caderas   oescala   de   Snow 9 ,y   la   escala   deOswestry 10 .Con   la   misma   importancia   que   deben   valorarse   aspectosneurológicos   alterados   de   carácter   anatómico   o   fisiológico,no   se   deben   obviar   aspectos   importantes,   comolas   activi-dades   básicas,   instrumentales   o   sociales   de   la   vida   diaria;es   decir,   las   consecuencias   disfuncionales   provocadas.   Laimportancia   de   incluir   enla   valoración   una   batería   ampliade   escalas   radica   en   que   han   de   tenerse   presentes   las   valora-ciones   dediferentes   niveles   delmismo   proceso   patológico 11 .De   forma   habitual   enadultos,   sehace   una   valoración   muysubjetiva,   imprecisa   yde   fiabilidad   limitada 12 ,sintener   encuenta   otras   alteraciones   que   la   espasticidad   puede   provo-car.En   este   trabajo   seplanteó   como   objetivo   estudiar   lascorrelaciones   de   las   puntuaciones   entre   diferentes   escalasde   espasticidad,   de   independencia   y   de   estado   funcional,   asícomo   con   otras   relacionadas   con   la   patología   del   pacientecon   espasticidad. Materialymétodos Dise˜no El   dise˜nodel   estudio   fue   descriptivo,   observacional   y   trans-versal,   yse   desarrolló   durante   2014   enel   Centro   Residencialparapersonas   condiscapacidad   intelectual   perteneciente   alas   Asociación   ASPRODIS   de   Elda   (Alicante). Muestra Seseleccionó   a   10   pacientes   (6mujeres   y   4hombres)   proce-dentes   del   centro   anteriormente   citado,   mayores   de   edad   ydiagnosticados   de   parálisis   cerebral   espástica.Se   solicitó   el   correspondiente   consentimiento   informadoalos   tutores   legales   y   el   procedimiento   fue   aprobado   porel   Comité   deÉtica   de   la   Universidad   Miguel   Hernández   deElche.La   edad   de   los   pacientes   oscilóentre   los20   ylos   56   a˜nos(media   ± desviación   estándar:   34,4   ±   11,53   a˜nos).Como   criterios   de   inclusión   setuvieron   encuenta   la   edad(mayor   de   dieciocho   a˜nos),   que   el   diagnóstico   médico   prin-cipal   fuera   el   de   parálisis   cerebral   espástica   conmás   de16   a˜nos   de   evolución   (en   forma   de   tetra,hemi   o   diplejía),pudiendo   estar   asociada   o   no   a   otras   alteraciones   neurológi-cas,   fisiológicas   uosteo-musculares   ycon   un   nivel   funcionalmedio-bajo   (niveles   de   la   GMFCS   III-IV-V).Los   criterios   de   exclusión   fueron   lapresencia   de   discapa-cidad   intelectual   grave   (coeficiente   intelectual   menor   de   34)que   imposibilitase   la   correcta   valoración,   el   usode   fárma-cos   antiespásticos   invasivos,   como   toxina   botulínica   o   bombade   baclofeno,   durante   el   proceso   patológico   yoperacionesortopédicas   menores   a   10   a˜nosde   antigüedad. Intervención Fuerealizada   por   una   fisioterapeuta   conexperiencia   en   eltratamiento   de   pacientes   conparálisis   cerebral   que   cono-cía   de   antemano   todas   las   escalas   de   valoración   empleadas.Paraevitar   compensaciones   y   asegurar   un   mayor   rigor   enla   recogida   de   datos,   ciertas   escalas   seejecutaron   conelapoyo   de   un   ayudante   fisioterapeuta   conun   perfil   similar   alde   laevaluadora   principal.La   valoración   consistió   en   una   serie   de   escalas   y   prue-bas   anteriormente   utilizadas   en   otros   estudios   con   muestrasimilar,   enuna   secuencia   fijada   explicada   en   lafigura   1. Variables Fueron   seleccionadas   unas   determinadas   escalas   ypruebasde   diferentes   aspectos   que   son   usadas   enel   ámbito   clínicoen   este   tipo   de   pacientes,   pretendiendo   conseguir   una   visióngeneral   de   su   estado.   Sehan   utilizado   para   valorar   elgradode   discapacidad   e   independencia   funcional   las   escalas   dePalisano   (GMFCS   o   sistemade   clasificación   de   lafunciónmotora   gruesa) 13 ,escala   de   Rankin   Modificada   (Rankin) 14 ,escala   de   medición   de   independencia   funcional   (FIM) 15 y   elíndice   de   Barthel   (Barthel) 16 .   Para   valorar   el   tono   muscularo   laespasticidad,   las   escalas   EMA,   EMT,Oswestry   y   Snow.Para   una   valoración   más   completa,   a˜nadimos   lavaloraciónde   los   espasmos   conla   ayuda   de   la   escalade   Penn 17 y   de   lafuerza   muscular   con   la   escala   de   Fuerza   Muscular   Modificadadel   Medical   Research   Council   (FMMMRC) 18 .En   este   estudio,   las   variables   utilizadas   para   el   análisisestadístico   vienen   dadas   porlos   resultados   de   las   pruebas   yescalas   pasadas   a   lospacientes.En   la   recogida   de   datos   de   laEMT,   debido   al   grannúmerode   posibles   variables   obtenido,   nos   hemos   quedado   comodato   significativo   y   clarificador   para   el   manejo   estadísticola   diferencia   de   grados   entre   r1-r2(siendo   r1   los   grados   derecorrido   articular   a   una   velocidad   rápida   yr2   los   grados   derecorrido   articular   auna   velocidad   lenta)   según   el   número.Posteriormente,   seha   hecho   una   nueva   clasificación,   parael   usode   losdatos   estadísticamente:   nula   (apenas   hay   dife-rencia;   de   0 ◦ a   5 ◦ ),   peque˜na   (de   6 ◦ a   10 ◦ ),   mediana   (de   11 ◦ a20 ◦ ),   grande   (de   21 ◦ a30 ◦ )   ymuygrande   (mayor   o   igual   a31 ◦ )(tabla   1).Por   otro   lado,   y   siguiendo   los   mismos   parámetros,   se   harealizado   una   nueva   clasificación   también   en   otras   escalaseliminando   símbolos   « + »   y « --- »   que   podíanconducir   a   erroren   el   análisis.   Estas   son:   la   FMMMRC   yla   EMA   (tabla   1).Dado   el   gran   número   de   variables   resultantes   endeter-minadas   escalas,   y   como   siempre   se   habían   de   valorar   los4   miembros,   independientemente   de   dónde   predominara   laespasticidad,   hemos   agrupado   varias   de   ellas   de   una   formalógica   y   ordenada   para   facilitar   sumanejo   enel   análisis   esta-dístico.   En   las   escalas   de   Oswestry,   EMA,   EMT   yFMMMRChemos   agrupado   todos   los   valores   resultantes   de   la   valora-ción   completa   en   2,correspondiendo   uno   alosmiembrossuperiores   (MM.   SS.),   sumando   todas   las   variables   resul-tantes   del   miembro   superior   derecho   eizquierdo,   y   otro   alos   miembros   inferiores   (MM.   II.),   sumando   todas   las   varia-bles   resultantes   delmiembro   inferior   derecho   e   izquierdo.De   esta   manera,   ya   que   sondatos   importantes   a   consi-derar,   diferenciamos   alteraciones   entre   MM.SS.y   MM.II.(tabla   2).De   todas   las   escalas   utilizadas   en   el   estudio,   únicamentelos   resultados   (variables)   de   Barthel   y   FIM   son   de   tipocuan-titativo.   En   el   resto   de   las   escalas   y   pruebas   utilizadas,   lasvariables   sondel   tipo   cualitativo   ordinal,   aunque   como   seexplica   enla   tabla   correspondiente,   varias   de   ellas,   por   la Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/04/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  178   E.   Jover-Martínez   et   al Fisioterapeuta valorador rellena solo (si conoce al paciente) o en compañía de alguien cercano a éllas escalas de: rankin modificada, barthel, fim, penn y palisanoEl valorador prepara el resto de escalas y goniómetro. Llama al fisioterapeuta ayudante para que acuda a la sala de valoración que estará a 23º. Se recibe al paciente y se le tumba en camilla de bobath en supino El valorador principal pasa sin ayudala escala de oswestry en elorden MSD, MSI, MID, MII 5 minutos de descanso para el paciente El valorador principal pasa sin o conayuda la escala del tonoaductor de las caderas5 minutos de descanso para el paciente El valorador principal pasa solo o conayuda la escala de ashworthmodificada en el orden: MSD(hombro, codo, muñeca), MSI (hombro,codo, muñeca), MID (cadera, rodilla,tobillo), MII (cadera, rodilla, tobillo)5 minutos de descanso para el paciente El valorador principal solo pasa laescala de medición de lafuerza muscular modificadadel medical research councilen el orden: MSD, MSI, MID, MII5 minutos de descanso para el paciente El valorador principal, con ayuda,pasa la escala de tardieumodificada, en el orden: MSD,MSI, MID, MII Figura   1 Flujograma:   secuencia   de   valoración   individual   delpaciente   en   elestudio. Tabla   1   Codificación   de   las   variables   de   lasescalas   modificadas   de   Ashworth   y   Tardieu   yFMMMRC   para   su   uso   en   el   análisisestadísticoEMA   srcinal   EMA   estudio   FMMMRC   srcinal   FMMMRC   estudio   (r1-r2)   EMT   srcinal   (r1-r2)   EMT   estudio0   00   00-5 ◦ 0111   16 ◦ -10 ◦ 11+22   211 ◦ -20 ◦ 2233   321 ◦ -30 ◦ 3343+   4>   30 ◦ 4454---   5464+758 EMA:escalamodificadadeAshworth;EMT:escalamodificadadeTardieu;FMMMRC:escaladeFuerzaMuscularModificadadelMedicalResearchCouncil;r1:gradosrecorridoarticularavelocidadrápida.;r2:gradosrecorridoarticularavelocidadlenta. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/04/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.  Espasticidad   yestado   funcional   enla   parálisis   cerebral   179 Tabla   2   Variables   utilizadas   en   elestudioPrueba   Variable   srcinal   Variable   usada   en   el   análisisRankin   Cualitativas   ordinalesSeisopciones   entre   0y   5Una   variableLa   obtenida   srcinalmenteBarthelCuantitativaNúmero   entre   0y   100Una   variableLa   obtenida   srcinalmenteFIMCuantitativaNúmero   entre   18   y   126Una   variableLa   obtenida   srcinalmentePenn Cualitativas   ordinalesCinco   opciones   entre   0y   4Una   variableLa   obtenida   srcinalmenteGMFCSCualitativas   ordinalesCinco   opciones   entre   1y   5Una   variableLa   obtenida   srcinalmenteSnowCualitativas   ordinalesCinco   opciones   entre   0y   4Una   variableLa   obtenida   srcinalmenteOswestryCualitativas   ordinalesSeisopciones   entre   0   y   5   para   cadamiembroCuatro   variables. Dos   variables ,   como   resultado   de:1.   Variable   MSD   +variable   MSI   =variable   estudio( « modificada »   Oswestry   MM.   SS.).   Cuantitativa2.Variable   MID   +variable   MII   =variable   estudio( « modificada »   Oswestry   MM.   II.).   CuantitativaEMACualitativas   ordinalesSeisopciones   entre   0,1,1+,   2,   3,   4   porarticulaciónTresvariables   por   miembro   y   12   variablesentotalNueva   clasificación   (tabla   2) Dos   variables ,   como   resultado   de   las   sumas   devariablescorrespondientes:1.   Hombro   dcho.   +codo   dcho.   +   mu˜necadcha.   +hombro   izqdo.   +   codo   izqdo.   +mu˜necaizqda.   =   variable   estudio   ( « modificada »   EMA   MM.   SS.).Cuantitativa2.Cadera   dcha.   +rodilla   dcha.   +   tobillo   dcho.   +   caderaizqda.+   rodilla   izqda.   +   tobillo   izqdo.   =variableestudio   ( « modificada »   EMA   MM.   II.).   CuantitativaFuerzamuscularmodificada   MedicalResearch   CouncilCualitativas   ordinalesNueve   opciones   entre   0,1,   2,3,3+,   4---,   4,4+,   5   para   cada   miembroCuatro   variables   en   totalNueva   clasificación   (tabla   2) Dos   variables ,   como   resultado   de   las   sumas   devariables   correspondientes:1.   MSD   +   MSI   =variable   estudio   ( « modificada »   fuerzamuscularmodificada   MM.   SS.).   Cuantitativa2.MID   +   MII   =variable   estudio   ( « modificada »   fuerzamuscularmodificada   MM.   II.).   CuantitativaEMTCuantitativaGrados   de   diferencia   entre   r1   y   r2Una   variable   por   cada   movimiento   enarticulación.   Dosvariables   por   articulaciónSeis   variables   por   miembro.   Veinticuatrovariables   en   totalNueva   clasificación   (tabla   2) Dos   variables ,   como   resultado   de   las   sumas   devariables   correspondientes:1.   Flex.   +ext.de   hombro,   codo   y   mu˜neca   dchos.   yhombro,   codo   y   mu˜neca   izqdos.   =variable   estudio( « modificada »   EMT   MM.   SS.).   Cuantitativa.2.Ext.   +abducción   cadera   dcha.   y   cadera   izqda.   +flex.rodilla   dcha.,   tobillo   dcho.,   rodilla   izqda.,tobillo   izqdo.   +   flex.   rodilla   dcha.,   tobillo   dcho.,rodilla   izqda.,   tobillo   izqdo.   =   variable   estudio( « modificada » EMT   MM.   II.).   Cuantitativa. Dcho.:derecho;EMA:escalamodificadadeAshworth;EMT:escalamodificadadeTardieu;ext.:extensión;izqdo.:izquierdo;FIM:escalademedicióndeindependenciafuncional;flex.:flexión;MID:miembroinferiorderecho;MII:miembroinferiorizquierdo;MM.II.:miembrosinferiores;MSD:miembrosuperiorderecho;MSI:miembrosuperiorizquierdo;MM.SS.:miembrossuperiores. Documento descargado de http://www.elsevier.es el 01/04/2017. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
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