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Une naissance prématurée fragilise. la construction des liens parentsenfant.

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clinique transculturelle Prématurité et cultures En néonatologie, le dispositif d accueil des parents pourrait intégrer le facteur culturel comme un levier de travail clinique. La prise en compte des valeurs
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clinique transculturelle Prématurité et cultures En néonatologie, le dispositif d accueil des parents pourrait intégrer le facteur culturel comme un levier de travail clinique. La prise en compte des valeurs culturelles pourrait ainsi favoriser l établissement des premiers liens parents-enfant Publié par Elsevier Masson SAS Mots clés - culture ; lien parent-enfant ; néonatologie ; parentalité ; prématurité Prematurity and cultures. In neonatology, integrating the cultural factor into the way parents are included in the care can be used as a clinical working lever. Taking into account cultural values could thereby favour the establishment of the initial parentchild bonds Published by Elsevier Masson SAS Keywords - culture; neonatology; parent-child bond; parenthood; prematurity Nolwenn Flohic a, * Infirmière puéricultrice Mohand Ameziane Abdelhak b Psychologue clinicien, psychothérapeute Marie-Rose Moro c,d Professeur de psychiatrie de l enfant et de l adolescent, responsable de la pédopsychiatrie de liaison à la maternité de Port-Royal, chef de service de la maison des adolescents de Cochin De s p r o t o c o l e s e n matière d entrée des familles des nouveaunés existent dans certains services de néonatologie. Au vu des représentations culturelles de chacun [1] 1, ils semblent restrictifs. La culture [1] 1 est une notion complexe sujette à de multiples acceptations et controverses. Or, les questions de cultures et de migration ont encore peu de place à l hôpital [2]. Ainsi, à la suite de ce constat, des entretiens ont été menés dans différents services de néonatologie, dont l analyse des résultats est présentée ici. Représentations des enfants prématurés La naissance d un enfant est un événement important. Cependant, elle peut se révéler compliquée. De nombreux facteurs peuvent en effet rendre délicate la construction des liens parents-enfant. JJEntre autres, la migration, subie ou non, entraîne perte de repères et solitude face à une nouvelle culture. Dans ce contexte, une naissance peut s avérer difficile. En effet, dans les sociétés dites traditionnelles, le Une naissance prématurée fragilise la construction des liens parents-enfant groupe accompagne les individus dans les moments cruciaux de la vie. Les représentations du bébé, du rôle de parents, sont souvent différentes d un pays à un autre. Pourtant, aucune n est plus importante qu une autre, car elles participent à la construction de notre identité culturelle. Il s agit d une période de «vulnérabilité» [3] pour ces familles. JJPar ailleurs, cette population migrante est p ar fois confrontée à la précarité, facteur de risque connu de la prématurité. Or, une naissance prématurée fragilise la construction des liens parentsenfant. De plus, les parents migrants se trouvent brutalement confrontés à l a m é d e c i n e f r a n ç a i s e. L hospitalisation de ce bébé représente une séparation d avec sa famille et sa culture. Séparation culturelle qui renforce donc l expérience de rupture vécue par tous les parents dans cette situation de prématurité. Il existe peu d écrits sur les représentations des prématurés dans d autres cultures, mais elles semblent différer (encadré 1). JJE n r e v a n c h e, c e r t a i n s ouvrages décrivent les représentations et les soins de l enfant. Ainsi pendant la grossesse des femmes primipares originaires de Pondichéry [4], des rituels de protection sont effectués, tels qu u n e cérémonie av e c offrandes aux dieux. La grandmère et la sage-femme traditionnelle transmettent les savoir-faire concernant l enfant. JJSeize jours après la naissance a lieu la cérémonie du nom. Un bain traditionnel est donné à l enfant. Chaque membre de la famille le berce dans un sari au rythme de berceuses tamoules. Cette cérémonie est difficile à mettre en place en service de néonatologie, lorsque seule l entrée des parents est permise. De plus, dans cette société, l enfant dort avec sa mère. Or, en néonatologie, les nourrissons dorment dans des incubateurs. Le co-sleeping est déconseillé par les professionnels de santé, ce qui peut entrer en conflit avec les traditions de ces a Service de réanimation néonatale de Port-Royal, hôpitaux universitaires Paris centre-site Cochin, 53, avenue de l Observatoire, Paris, France b Hôpital d Avicenne, 129, rue de Stalingrad, Bobigny, France c Université Paris-Descartes, 12, rue de l École-demédecine, Paris, France d Maison des adolescents de Cochin, 97, boulevard de Port-Royal, Paris cedex 14, France *Auteur correspondant. Adresse (N. Flohic) Publié par Elsevier Masson SAS 30 Notes 1 Cela est devenu un concept grâce à l apport de l anthropologie. Georges Devereux a montré l importance des langues, des codes sociaux, des soins de puériculture, etc. D autres chercheurs ont montré que la culture était en mouvement perpétuel et relevait d un processus. Pour en savoir plus :Mouchenik Y. Introduction au concept de culture en anthropologie Une école de New York? In: Moro MR, de La Noë Q, Mouchenik Y (eds). Manuel de psychiatrie transculturelle. Travail clinique, travail social. Collection Ethnopsychiatrie. Grenoble: La pensée sauvage; p Livres religieux en format miniature, images saintes, médailles mises dans des sachets plastiques ou accrochées aux parois des incubateurs, etc. 3 Le contre-transfert culturel est l ensemble des réactions culturelles du chercheur, explicites et implicites, par rapport à son objet de recherche et aux angoisses que cet objet suscite chez lui. Les individus peuvent appréhender différemment le même matériel psychique en fonction de leur culture et de leur singularité. Le contretransfert culturel peut aller du rejet, du racisme à la fascination. D après Marie-Rose Moro. Historique et actualités de la clinique transculturelle. Cours du 5 octobre 2013 du DIU Psychiatrie et compétences transculturelles. Pour en savoir plus : Rouchon JF. La notion de contre-transfert culturel : enjeux théoriques, familles. La notion de famille est, elle aussi, codée culturellement. Codages culturels de la famille JJLa famille et l enfant sont des notions ayant beaucoup évolué en France. Le modèle général de la famille patriarcale a éclaté en de nombreux nouveaux schémas : la famille nucléaire, monoparentale, recomposée, homoparentale. La parentalité [5], du fait de ces évolutions, s est également modifiée. Ce processus de construction est influencé par de nombreux facteurs : collectifs ou privés, conscients ou non, et dépendants aussi des compétences de l enfant. Toutes les sociétés n ont pas les mêmes représentations dans ce domaine non plus. «La manière dont est conceptualisée la nature de l enfant, ses besoins, ses attentes, ses maladies, les modalités d éducation et de soins, est largement déterminée par la société à laquelle il appartient.» [6] JJAinsi, dans les sociétés dites traditionnelles, la naissance d un enfant et son éducation Encadré 1. Chez les Touaregs de l Azawagh (Niger) sont affaire de communauté. Les repères intrafamiliaux varient. Dans les sociétés patrilinéaires, les enfants appartiennent au père. La sœur aînée de ce dernier est responsable d eux. Dans les sociétés matrilinéaires, les enfants appartiennent à la mère. L enfant est en interaction constante avec le groupe communautaire de celle-ci. Souvent les coépouses ou les sœurs et frères élèvent les enfants d un autre. Les Pèrè du C a m e ro u n [ 7 ] e n s o n t u n exemple (encadré 2). JJL importance de l oncle maternel est retrouvée dans d autres sociétés d Afrique où il est nommé papa, d où la possible incompréhension des soignants lorsque deux papas se présentent pour voir leur enfant. Or, dans certains services, seuls les parents ayant reconnu juridiquement l enfant peuvent venir le voir. Pourtant, en France, la naissance d un enfant à la maternité est suivie d une présentation sociale : les visites reçues. Mais cette présentation, en réanimation néonatale, n a lieu que lorsque l enfant sort du service. JJSelon la culture des Touaregs de l Azawagh, la procréation survient lors de la rencontre entre une eau féminine (aman n tantut) et une eau masculine (aman n ales) au sein de l utérus. JJÀ la naissance de l enfant, un ange descend et lui attribue l âme-souffle (infas), manifestée par le premier cri. Un prématuré, «un enfant qui n a pas atteint son lieu» 1 (barar wa wer néwéd édag-net), né après six mois de gestation, a un faible poids, une petite taille et présente des difficultés respiratoires. Une des causes de la prématurité serait la rupture de l équilibre thermique (excès d aliments considérés comme chauds ou froids). JJLes soins thérapeutiques diffèrent eux aussi. Ainsi, le prématuré est lavé avec de l eau contenant de l aggar 2, permettant de durcir sa peau et de la rendre imperméable aux agressions des forces maléfiques. 1 Walentowitz S. L enfant qui n a pas atteint son lieu. Représentations et soins autour des prématurés chez les Touaregs de l Azawagh (Niger). L autre. 2004;5:227. Pourtant, accueillir tous les pères d un enfant prématuré, dont celui ayant une fonction symbolique primordiale, est un acte important pour la reconnaissance de celui-ci. JJDe nombreuses cultures ne rentrent pas dans la vision française de la famille. Ainsi, dans le taoïsme [8], à la naissance d un enfant, c est la grand-mère qui en prend soin pendant 40 jours. JJIl faut donc apprendre à se décentrer de notre culture et ne pas oublier que nos pratiques sont ancrées dans celle-ci. «Il faut pouvoir penser qu il y a plusieurs ordres possibles, que les règles de parenté et le repérage à l intérieur de la famille doivent correspondre à la réalité de sa structuration et non pas à la projection de nos propres règles [2]». Ignorer ces différentes filiations peut influer sur la construction des premiers liens. Or, les services de néonatologie sont soumis à des protocoles, laissant pour l instant peu de place à l adaptation culturelle. Réanimation des liens parents-enfant en néonatologie? JJLes services de réanimation néonatale prennent en charge les enfants nés prématurés ou à terme, et sont considérés comme des lieux de haute technicité. Pourtant, le contexte hospitalier, la séparation d avec la famille, ainsi que la maladie, entraînent un sentiment de solitude lié à cette techn i c i t é, n o t r e «c u l t u r e hospitalière» [9] imposant son savoir expert à celui, profane, des patients [10]. En effet, les représentations de la maladie et les attentes de soins divergent, révélant parfois u n e i n c o m p r é h e n s i o n mutuelle [11]. Les différentes cultures y ajoutent un degré de complexité. JJÀ leur création, ces services Encadré 2. Chez les Pèrè du Cameroun JJLes Pèrè du Cameroun sont une communauté matrilinéaire. Les enfants appartiennent au lignage de leur mère. Le père et l oncle maternel ont des fonctions différentes, mais tout aussi importantes. JJLe père a une relation personnelle avec ses enfants, et des fonctions rituelles : dation du nom, initiation aux mystères du gérèm 1,2, purification rituelle pour le mariage de sa fille, rites funéraires. JJL oncle maternel a une fonction collective : souci de la fertilité du clan, «coupe médicament» 2 (soigner les maladies), circoncision de ses neveux, tout pouvoir sur la descendance du clan en dernière instance. 1 Principale force magique résidant dans des instruments de musique, et utilisée par les guérisseurs Pérè dans des rites initiatiques et thérapeutiques. 2 Pradelles CH. Rites thérapeutiques dans une société matrilinéaire. Le gérèm des Pèrè (Cameroun). Paris: Karthala; étaient fermés à toute visite par crainte du risque infectieux [9]. Ils se sont ouverts aux parents à la suite d études sur la rupture du lien mère-enfant [12]. JJUn référentiel de la société américaine en soins intensifs de [13] décrit l intégration de la famille dans le soutien du proche hospitalisé en réanimation adulte. Il recommande la présence 24 h/24 h des membres de la famille ou des amis. Ce n est pas le cas dans tous les services de néonatologie, où les visites sont encadrées par un protocole strict. Entre hôpital et cultures JJEn réanimation néonatale, les soignants rencontrent des migrants. Ils essayent de prendre en compte les différences culturelles et religieuses dans leurs soins : mise à disposition d une liste de représentants de divers cultes officiant à l hôpital, objets religieux dans les incubateurs 2. L intégration de ces éléments permet un renforcement de la parentalité [14] et augmente l efficacité thérapeutique. Une circulaire du 25 novembre 2004 [15, 16] relative à la prise en charge des couples parents-enfant décrit d ailleurs plusieurs points essentiels : personnalisation de l accueil, des soins, des conditions de confort et de bien-être des parents et de leur enfant. Cependant, il est difficile de se décentrer de nos schémas culturels, d échapper au contre-transfert culturel [17] 3, car ces différences touchent à nos valeurs les plus ancrées. Il est donc important de réfléchir autour de ces questions d altérité afin de construire un cadre thérapeutique pertinent et évitant les conflits. J J«Accompagner un bébé grand prématuré, accompagner ses parents, c est, pour un soignant, être renvoyé à ses propres émotions [...] et surtout accepter l idée que les parents ne réagissent pas comme on aimerait qu ils le fassent, accepter qu ils ne soient pas conformes à l idée qu on se ferait d eux dans cette situation» [12]. Des dispositifs transculturels existent à l hôpital Avicenne de Bobigny [18] et à l hôpital Cochin à Paris [19] depuis plusieurs années, afin de prendre en compte ces différences. Des migrants d origines diverses sont accueillis par une équipe de thérapeutes d origines culturelles et linguistiques différentes, formés à la clinique, la psychanalyse et l anthropologie, en consultations groupales et/ ou individuelles. Ce dispositif métissé est centré sur la notion d altérité [20]. Cependant, ici, la finalité n est pas la création de dispositifs transculturels spécifiques, mais l augmentation des compétences transculturelles des professionnels de néonatologie. JJConstruire un véritable partenariat avec les parents et leur famille et reconnaître leurs compétences sont un enjeu majeur. Cela permet d enrichir la relation avec l enfant et de lui apporter un meilleur développement neurocomportemental [21]. Sachant donc l importance, pour certaines cultures, de la place de chaque membre dans le groupe familial, et au vu des conditions de visite en service de néonatologie, la construction des liens parentsenfant de familles migrantes pourrait-elle être plus difficile? Matériel et méthode Dans le cadre de l enquête exploratoire, six entretiens semi-directifs, d environ une demi-heure chacun, ont été réalisés au sein de trois services de néonatologie de types II et III, avec : deux infirmière, une auxiliaire de puériculture, deux psychologues et une pédiatre. L analyse descriptive du contenu et l extraction thématique sont présentées ci-dessous. Résultats Famille et cultures : professionnel ou personnel? JJLes différents entretiens ont montré que la représentation familiale des soignants correspond au modèle de la famille 31 2 Poudre des gousses du gommier rouge (Acacia nilotica), arbre appelé localement taggart. cliniques et thérapeutiques. Thèse pour le diplôme d État de docteur en médecine (DES de psychiatrie). Université de Nantes: Faculté de médecine; 2007. 36 Références [1] Mouchenik Y. Introduction au concept de culture en anthropologie Une école de New York? In: Moro MR, de La Noë Q, Mouchenik Y (eds). Manuel de psychiatrie transculturelle. Travail clinique, travail social. Collection Ethnopsychiatrie. Grenoble: La pensée sauvage; p [2] Moro MR, Neuman D, Réal I. Maternités en exil. Grenoble: La pensée sauvage; [3] Moro MR, de La Noé Q, Mouchenik Y, Sharara R. De la vulnérabilité des mères migrantes et de leurs enfants à la résilience. In: Moro MR, de La Noë Q, Mouchenik Y (eds). Manuel de psychiatrie transculturelle. Travail clinique, travail social. Grenoble: La pensée sauvage; p [4] Moysan-Boulaye G. Rites de la petite enfance et maternage chez les mères originaires de Pondichéry. Mémoire du diplôme universitaire de psychiatrie transculturelle. Paris: Université Paris-13; p [5] Strumeyer C. Qu est-ce que la parentalité aujourd hui? Soins Pediatr Pueric. 2007;237:16-9. [6] Devereux G. L image de l enfant dans deux tribus : Mohave et Sedang. Rev Neuropsychiatr Infant. 1968;4: [7] Pradelles CH. Rites thérapeutiques dans une société matrilinéaire. Le gérèm des Pèrè (Cameroun). Paris: Karthala; [8] Dozoul AM. Mettre en œuvre une démarche interculturelle dans les soins (diversités culturelles et cultuelles). Centre de formation continue du personnel hospitalier de l Assistance publique des Hôpitaux de Paris. Formation; novembre [9] Pouchelle C. Pour une pratique porteuse de sens et respectueuse des personnes. Seli Arslan. Perspective Soignante. 1999;4:6-35. [10] Herzlich AP. Sociologie de la maladie et de la médecine. Paris: Armand Colin; [11] Laplantine F. Anthropologie de la maladie. Paris: Payot; [12] Grosclaude M. L enfant réanimé. Clinique de la rupture et du lien. Toulouse: Érès; p [13] Rohrbacher E. La place de la famille en service de réanimation. Soins. 2001;756(Suppl.):20-3. [14] Coll. La parentalité en question. Soins Pediatr Pueric. 2007;237: [15] Pillet F. Favoriser le lien parents-enfant en maternité et en néonatologie. Soins Pediatr Pueric. 2007;237:30-1. [16] Circulaire du 25 novembre 2004 relative à la mise en œuvre de la politique des pôles de compétitivité. affichtexte.do?cidtexte=jorfte XT [17] Rouchon JF. La notion nucléaire. Toutefois, la majorité y adjoint les grands-parents et les oncles et tantes. De façon isolée, un soignant évoque le modèle occidental de la famille et le modèle familial élargi : «Il y a ce qu on appelle la famille nucléaire, mais on a tous une famille beaucoup plus large avec les grandsparents, les ancêtres». Un autre professionnel exprime sous la notion de famille les liens du sang et ceux se forgeant au fil du temps. Il ajoute que la présence de la famille et le rôle qu elle doit jouer sont sujets à interprétation selon les cultures, et précise : «Les cultures s étonnent mutuellement». Il raconte que, dans certaines cultures, la présence des grands-parents est considérée comme normale, leur absence comme incorrecte. Au contraire des Caucasiens, où elle serait perçue comme une intrusion dans la vie du couple. Au final, la moitié des soignants n exprime pas spontanément l existence d autres modèles familiaux. JJIl est difficile de se décentrer de nos schémas culturels : «Leurs cousines ou leurs cousins sont des frères et sœurs, on est perdus. Quelquefois ils nous embrouillent la tête. On a l impression qu ils jouent un peu sur les deux tableaux». Cette incompréhension peut conduire à des jugements. L un des soignants relate : un étudiant pensait que l absence de parents asiatiques auprès de leur enfant était due à un trouble dans la construction des premiers liens. Il lui a été expliqué que certaines coutumes interdisaient à la mère de s occuper de son enfant pendant 40 jours. Toutefois, ceci n est pas systématique. Les migrantes peuvent aussi se métisser. En effet, la culture est sujette à interprétation [22]. Seuls les parents peuvent choisir de respecter ou non cette coutume. Culture hospitalière et accompagnement des familles JJTous les services interrogés accueillent une population cosmopolite du fait de leur implantation en région parisienne. Ni les différentes professions, ni le niveau de technicité des services n influent sur l entrée des familles. Celle-ci reste soumise à un protocole strict qui permet l entrée des parents 24 h/24 h, et celle des frères et sœurs sous certaines conditions. Un seul des services permet aux grands-parents d entrer régulièrement. Les autres membres de l entourage n y sont pas autorisés, sauf exception (gravité de l état de santé de l enfant). JJL entrée de la famille dans ces services de néonatologie est donc restre
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