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WORLD HEALTH ORGANIZATION A30 /INF.DOс /3 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ TRENTIEME ASSEMBLEE MONDIALE DE LA SANTE

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WORLD HEALTH ORGANIZATION A30 /INF.DOс /3 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ 29 avril 1977 TRENTIEME ASSEMBLEE MONDIALE DE LA SANTE Point de l'ordre du jour provisoire ROLE DU SECTEUR SANITAIRE DANS
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WORLD HEALTH ORGANIZATION A30 /INF.DOс /3 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ 29 avril 1977 TRENTIEME ASSEMBLEE MONDIALE DE LA SANTE Point de l'ordre du jour provisoire ROLE DU SECTEUR SANITAIRE DANS L'ELABORATION DE POLITIQUES ET DE PLANS NATIONAUX ET INTERNATIONAUX EN MATIERE D'ALIMENTATION ET DE NUTRITION A la demande de la délégation turque, le Directeur général a l'honneur de transmettre à la Trentième Assemblée mondiale de la Santé, pour son information, un documentl exposant l'expérience et les vues du Gouvernement turc au sujet du rôle du secteur sanitaire dans l'élaboration de politiques et de plans nationaux et internationaux en matière d'alimentation et de nutrition. 1. Page 2 ANNEXE MISSION PERMANENTE DE TURQUIE GENEVE 25 avril 1977 Dr Halfdan Mahler Directeur général Organisation mondiale de la Santé 1211 Genève 27 Suisse Cher Docteur Mahler, Puis -je vous prier de bien vouloir transmettre à la Trentième Assemblée mondiale de la Santé le document ci- joint, qui expose l'expérience et les vues de mon Gouvernement au sujet du róle du secteur sanitaire dans l'élaboration de politiques et de plans nationaux et internationaux en matière d'alimentation et de nutrition. Veuillez agréer, cher Docteur Mahler, l'assurance de mes sentiments les meilleurs. Ihsan Dogramaci Chef de la délégation turque à la Trentième Assemblée mondiale de la Santé A30/INF.DOC/3 Page 3 ROLE DU SECTEUR SANITAIRE DANS L'ELABORATION DE POLITIQUES ET DE PLANS NATIONAUX ET INTERNATIONAUX EN MATIERE D'ALIMENTATION ET DE NUTRITION RAPPORT DE LA DELEGATION TURQUE A LA TRENTIEME ASSEMBLES MONDIALE DE LA SANTE I. Importance du rôle directeur du secteur sanitaire 1. La santé, au sens le plus large, est déterminée par deux séries de facteurs, à savoir les facteurs génétiques et d'environnement. Dès l'instant de la conception d'un enfant, la nutrition est probablement le facteur environnemental le plus important, non seulement comme déterminant, mais surtout parce qu'en améliorant la nutrition dès les tout premiers stades de la vie intra -utérine, on peut empêcher des dommages inutiles et certaines séquelles irréversibles de la sous -nutrition. 2. La nutrition figure, dans une mesure plus ou moins grande, dans les plans nationaux de développement de la plupart des pays, mais il est essentiel que le rôle du secteur de la santé soit mis en vedette et que l'importance de ses fonctions directrices dans les programmes nutritionnels soit soulignée. 3. La nutrition doit être reconnue comme un problème de plus en plus important, surtout dans les pays qui, sortant de l'ère préindustrielle, entrent dans la phase industrielle de leur développement. Les problèmes de santé et de nutrition qui se transmettent, non résolus, de la phase préindustrielle à la phase industrielle se compliquent de tensions psycho -sociales qui augmentent l'inadaptation et le déséquilibre écologique. Le changement social rapide, le passage d'une économie agricole de subsistance à une économie industrielle, l'urbanisation massive, l'éclatement des structures et des fonctions familiales, la transformation des systèmes de valeurs et du style de vie sont autant d'éléments qui contribuent à l'aggravation des problèmes de santé et de nutrition. 4. Dans une situation de sous -développement, la malnutrition accompagne une série d'autres indicateurs qui reflètent, isolément ou groupés, de bas niveaux de vie et d'activité agricole, une mauvaise hygiène du milieu, un niveau sanitaire médiocre, une pression démographique et du chômage, de mauvaises conditions de logement et de communications, de l'apathie et des motivations insuffisantes. 5. Dans chaque contexte, il y a des groupes vulnérables qui souffrent plus particulièrement et dans lesquels la malnutrition, à certains stades de la vie, peut produire des effets irréversibles susceptibles d'empêcher les futures générations de jouir pleinement de leur capital génétique. 6. Les effets de la nutrition sur le développement économique sont immenses. La malnutrition entrave le développement mental et physique, réduit la productivité et la durée de la vie active; toutes choses qui pèsent lourdement sur le potentiel économique de l'homme. 7. De toutes les institutions responsables, ce sont celles du secteur sanitaire qui sont le plus conscientes de la nutrition, en raison de son incidence immédiate sur la santé de la population; il appartient donc au secteur sanitaire de jouer un rôle de pointe en attirant l'attention des organes de planification sur l'importance de la nutrition dans tous les programmes nationaux et internationaux. Page 4 II. Les groupes vulnérables 8. Les femmes enceintes, les nourrissons et les enfants ainsi que les adolescents constituent les groupes les plus vulnérables. En outre, la nutrition des travailleurs manuels, tant dans le secteur industriel que dans le secteur agricole, et celle des personnes âgées méritent de se voir accorder une attention spéciale. 9. LE TAUX DE FAIBLE POIDS A LA NAISSANCE, dans une collectivité donnée, est un indicateur fiable de l'état nutritionnel de la mère au cours de la grossesse. En période de famine, on a pu observer une diminution du poids à la naissance, par exemple aux Pays -Bas en Dans les pays où la malnutrition revêt une grande ampleur, une forte proportion d'enfants pèsent moins de 2,5 kg à la naissance. On a également la preuve qu'un supplément d'aliments donné durant la grossesse même s'il ne dépasse pas 100 kcal /jour, augmente le poids du nouveau -né à la naissance. En d'autres termes, un grand nombre de nouveau -nés de faible poids ne sont pas nécessairement des prématurés, mais peuvent être des enfants malnutris au stade foetal, et l'amélioration de la nutrition et des autres facteurs d'environnement diminue leur nombre. En Turquie, le taux moyen de faible poids à la naissance est d'environ 8,4 %; dans les zones rurales, où l'état nutritionnel est très inférieur à la moyenne, ce taux est deux fois plus élevé. Dans une zone rurale de habitants, le taux de faible poids à la naissance est tombé à 6 % en six ans grâce à une amélioration de la nutrition et d'autres facteurs sanitaires. C'est principalement à l'éducation sanitaire et nutritionnelle ainsi qu'à une supplémentation de l'alimentation des mères, à qui l'on a fourni 300 à 500 g de yogourt par jour, qu'on peut attribuer ce progrès. Ces observations confirment celles de A. Chavez, qui a signalé une amélioration du poids à la naissance et de la capacité mentale chez les enfants dont les mères avaient revu un supplément d'aliments pendant la grossesse. 10. L'AMPLEUR DE LA MALNUTRITION FOETALE EST GRANDE. Dans les pays où le taux de faible poids à la naissance est de 10 à 15 %, la moitié de ces enfants souffrent de malnutrition au stade foetal, et, dans certaines régions où ce taux atteint 25 à 35 %, on estime que les trois quarts de ces nouveau -nés souffrent de malnutrition foetale. Parmi des facteurs tels que la classe sociale, l'illégitimité de la naissance, la santé de la mère, l'usage du tabac, l'insuffisance placentaire, etc., c'est la malnutrition maternelle qui est la principale responsable de la malnutrition au stade foetal. 11. Les modifications métaboliques des leucocytes peuvent être l'indice de changements analogues dans les cellules d'autres organes : on a donc là un important marqueur biochimique de la malnutrition foetale. Les leucocytes isolés à partir du sang du cordon ombilical des nouveaunés de poids insuffisant montrent des transformations biochimiques rappelant celles des leucocytes prélevés sur d'autres enfants souffrant de malnutrition protéino- calorique grave. Les leucocytes des mères de ces enfants présentent les mêmes déficiences. Un projet de recherches de grande ampleur dont l'objet est d'explorer l'étendue de la malnutrition foetale chez les nouveau -nés au moyen de la technique des marqueurs chimiques est en cours à Ankara, avec la collaboration de J. D. Metcoff. 12. LES CONSEQUENCES DE LA MALNUTRITION FOETALE peuvent être graves et irréversibles. On constate un certain retard du développement physique mais le plus grand est l'altération du développement du cerveau, provoquant un retard mental permanent. Medovy rapporte que c'est parfois le nombre des cellules, parfois leur taille, et parfois leur nombre et leur taille qui sont diminués par la malnutrition foetale, selon l'agent en cause . Comme le DNA indique le nombre de noyaux cellulaires dans les cellules diploides, le déficit d'un organe en DNA peut être considéré comme la preuve d'une diminution du nombre des cellules résultant d'un défaut de replication cellulaire. Il se pourrait que la malnutrition fasse obstacle à la replication cellulaire dans les tissus cérébraux, réduisant ainsi la teneur en DNA et en lipides, et comme les enzymes sont des protéines, on peut supposer que l'altération de la synthèse protéinique s'accompagne d'une altération de la synthèse enzymatique, comme c'est le cas dans la malnutrition protéino- calorique. Des études suivies de la croissance mentale et des aptitudes intellectuelles de nouveau -nés malnutris au stade foetal pourraient éclairer cet important sujet. Page Si l'on insiste ainsi sur la malnutrition foetale, c'est pour suggérer A l'oмs d'accorder une attention particulière à ce sujet et d'explorer plus avant l'incidence de la malnutrition foetale ainsi que les moyens que pourrait employer le secteur de la santé pour réduire la menace qu'elle fait peser sur les facultés mentales des générations futures. 14. LES JEUNES ENFANTS représentent un autre groupe vulnérable important. Des estimations de la prévalence de la malnutrition protéino- calorique (МРС) issues d'enquêtes par sondage donnent quelque idée de l'ampleur du problème. Les données provenant de 24 pays indiquent que la pré - valence de la МРС grave s'établit entre 0,5 et 8 % et celle de la МРС modérée, entre 4 et 43 %. 15. La malnutrition protéino- calorique manifestée par les cas patents de kwashiorkor et de marasme est souvent considérée comme la pointe de l'iceberg . La preuve que tout n'est pas parfait chez la majorité des enfants qui ne présentent pas de manifestations graves de malnutrition est que les courbes de croissance des jeunes enfants dans les pays en développement du monde entier offrent les caractéristiques suivantes : a) A partir de la naissance jusqu'à l'âge de 3 A 6 mois, les jeunes enfants nourris au sein se développent généralement bien. La prise de poids et l'augmentation de la taille sont satisfaisantes dans presque tous les environnements. En fait, il est remarquable que dans de nombreuses collectivités où les niveaux de nutrition, d'hygiène et de soins médicaux sont indubitablement bas, le taux de croissance des jeunes enfants soit supérieur à celui qu'on accepte comme satisfaisant dans les pays industrialisés. b) A partir de l'âge de six mois jusqu'a environ deux ans, la croissance ralentit, de telle sorte que les courbes de croissance qui étaient précédemment égales A la moyenne ou même supérieures A la médiane des pays développés peut tomber en dessous du dixième centile. 16. Une cause importante de détérioration est la carence qualitative et quantitative de l'alimentation des nourrissons et des enfants. A l'âge de six mois, le lait maternel devient insuffisant comme aliment unique et ne fournit pas suffisamment d'énergie et de protéines pour assurer une croissance normale. Les aliments supplétifs que l'on peut donner A l'enfant (par exemple, panade, riz glutineux, banane écrasée) ont souvent une faible teneur protéinique et ne sont pas donnés en quantité suffisante. L'allaitement maternel peut également être interrompu au cours de cette période, souvent par une nouvelle grossesse. Les aliments traditionnels de sevrage sont généralement si peu appropriés que l'enfant peut développer quelque forme de malnutrition protéino- calorique. 17. Le mauvais état nutritionnel observé chez certains enfants des pays en développement n'est pas uniquement imputable à un régime inadéquat. Les maladies infectieuses sont fréquentes, en particulier les diarrhées, et agissent en synergie avec la malnutrition. Outre qu'elles conditionnent et précipitent des états de malnutrition sévère, elles revêtent une plus grande gravité chez les enfants malnutris; c'est ce qui explique par exemple la plus forte mortalité par rougeole dans les pays en développement. 18. Après la troisième année, les taux de mortalité diminuent considérablement dans les pays en développement, mais la croissance physique et le développement mental de certains enfants ayant souffert de malnutrition précoce et de nombreux épisodes d'infection peuvent être A tout jamais compromis. La réponse finale A ce problème attend les résultats des programmes de recherches intensives actuellement en cours. Toute maladie infectieuse ou parasitaire importante a une incidence sur la biologie des tissus ou des organes en augmentant le catabolisme, ce qui peut provoquer une perte de poids. Son effet sur la croissance et le développement est très voisin de celui que produit la privation alimentaire. La littérature clinique indique qu'une affection prolongée grave entraîne un retard de croissance musculaire et osseuse, pouvant aller jusqu'a l'arrêt de la croissance, en particulier quand elle survient très tôt dans la vie. 19. Outre ses effets cataboliques, l'infection tend A altérer la nutrition en modifiant l'absorption, le métabolisme et l'excrétion de certains aliments. Elle peut aussi diminuer les Page 6 quantités d'aliments ingérés, soit directement par l'anorexie, soit indirectement du fait d'une habitude largement répandue qui consiste à supprimer les aliments solides du régime du malade, à appliquer une thérapie de privation et, occasionnellement, à administrer des purgatifs dans les maladies fébriles. Les conséquences de cette sous -alimentation peuvent être graves, en particulier chez les nourrissons et les jeunes enfants dont le niveau de nutrition était déjà marginal. 20. Les maladies infectieuses et parasitaires contribuent notablement au maintien de taux élevés de mortalité infanto- juvénile dans le tiers monde. La mort résulte souvent de pathologies multiples. Beaucoup de maladies fréquentes et dangereuses, en particulier les diarrhées, les infections respiratoires et les infestations parasitaires, ne peuvent être prévenues, actuellement, par des mesures spécifiques comme la vaccination. La prévention dépend de mesures générales d'hygiène du milieu. En outre, ces maladies s'observent souvent dans des régions où la malnutrition protéino- calorique est très répandue; bien souvent, elle est un des grands facteurs de la maladie, dont elle peut déterminer l'issue. III. Appréciation de l'état nutritionnel 21. Comme expliqué précédemment (paragraphes 2 à 11), il est clair que la malnutrition est beaucoup plus répandue dans le monde qu'on ne le pense généralement. En Turquie, trait d'union entre l'europe et l'asie, où le niveau de vie s'est élevé rapidement au cours de ces dernières décennies et où des progrès considérables ont été réalisés dans de nombreux secteurs, l'état nutritionnel n'a pas encore atteint un niveau acceptable. On trouvera dans les paragraphes qui suivent un tableau de l'état nutritionnel et des informations du même ordre concernant ce pays, pris en exemple parce que sa situation est sans doute représentative de celle de nombreux autres pays parvenus à des stades de développement analogues. 22. Les études et les enquêtes faites en Turquie indiquent que la sous -nutrition y est beau - coup plus répandue qu'on ne le pense communément. En fait, environ 20 % des enfants d'âge préscolaire présentent quelque degré de malnutrition (légère malnutrition protéino- calorique, rachitisme et anémie nutritionnelle légers). Il s'agit là d'une moyenne pour l'ensemble de la population; on sait en effet que la situation est moins favorable dans les provinces de la Turquie orientale et centrale, plus favorable dans les régions occidentales. 23. Comme la sous -nutrition est la principale cause de retard de la croissance et du développement, les données anthropométriques peuvent être considérées comme des sources d'information sûres et facilement accessibles concernant l'état nutritionnel. Le tableau 1 indique par régions géographiques le pourcentage d'enfants d'âge préscolaire présentant un retard de croissance. On y voit que le pourcentage d'enfants pesant moins de 60 % de la norme (poids attendu) va de 0,5 % en Turquie occidentale à 3,8 % en Anatolie orientale. 24. La même enquête a également montré que 16,4 % des écoliers présentent une insuffisance pondérale. La population adulte n'échappe pas à l'anémie nutritionnelle, qui est beaucoup plus accentuée parmi les femmes enceintes. En fait, une enquête conduite en 1974 a montré que le taux d'hémoglobine était inférieur à 8 g chez 12,8 % des femmes et à 10 g chez 37 % des femmes enceintes. 25. Il y a en outre des régions où le goitre est endémique; la maladie touche près de 2 millions de personnes. 26. Une mauvaise information et certaines pratiques traditionnelles viennent en tête des causes de malnutrition. C'est pourquoi il n'est pas rare de trouver des enfants mal nourris dans des familles aisées, mais mal informées. Une distribution inéquitable des aliments entre les classes socio- économiques et parfois entre les membres d'une même famille, jointe à une production et à une consommation insuffisantes de certaines denrées comme la viande, la volaille, les oeufs et les légumes, jouent également un rôle important. 27. La quantité d'aliments consommée varie aussi d'une région à l'autre. La consommation d'aliments, de même que leur distribution, n'est pas homogène sur l'ensemble du territoire. A30/INF.DOC /3 Page 7 Les enquêtes ont montré que le niveau quotidien moyen de consommation énergétique et d'apport de nutriments était satisfaisant, mais, quand on étudie chaque famille séparément, on constate que la consommation énergétique et les apports en nutriments pour un grand nombre d'individus sont inférieurs aux chiffres moyens. 28. Etant donné le peu de sûreté des données fournies par les bilans des disponibilités alimentaires pour la Turquie, on a récemment effectué une enquête sur la consommation alimentaire nationale dans un échantillon représentatif de 3533 familles totalisant plus de individus. Le tableau 2 présente la consommation d'aliments et le tableau 3 indique le niveau des apports en calories et autres nutriments importants en Turquie. Il ressort de ces tableaux que l'aliment de base est en Turquie le pain de farine de blé. La consommation de céréales représente 58 % de l'apport calorique journalier total. 29. Chez 17,6 % des familles étudiées, l'apport calorique est inférieur à 1600 calories par personne et par jour. D'un autre côté, 35,5 % des familles consomment plus de 3000 calories par personne et par jour. Dans 9,6 % des familles étudiées, la consommation de protéines totales, par personne, est inférieure à 38 g; dans 26,7 %, la consommation de protéines anipar personne est inférieure à 8 g. L'enquête a montré en outre que la consommation moyenne de fer, de riboflavine et de vitamine A était au- dessous du minimum indispensable. males IV. Facteurs démographiques 30. Le principal obstacle au développement dans un certain nombre de pays est la croissance démographique débridée, qui les prive du bénéfice d'une partie des progrès réalisés. La population mondiale augmente d'environ 75 millions d'individus chaque année. Plus de 80 % de cette augmentation se produit dans des pays à faibles revenus, où les perspectives de réduire le taux de croissance dans un proche avenir sont généralement faibles. 31. La situation observée en Turquie est typique d'un pays à croissance démographique rapide. D'après le recensement de 1975, la population dépasse 40 millions d'habitants. Le taux de crois - sance démographique annuel est de 2,4 %, ce qui signifie que la population augmente chaque année d'environ 1 million de personnes, et
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