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Keegan, Holas. Teoría y Practica de la terapia Cognitivo-Conductual.

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Keegan, Holas. Teoría y Practica de la terapia Cognitivo-Conductual.
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   oJ. o o( ._ TERAPIA COGNITIVO-COMPORTA.MENTAL. TEORÍA Y PRÁCTICA Eduardo Keegan, PhD Pawel Holas, MD, PhD Publicado srcinalmente corno Cognitive-Behavior Therapy. Theory and Practice. En Carlstedt, R. (201 O) Handbook of ntegrative Clinical Psychology, Psychiatry and Behavioral Medicine. Perspectives, Practices and Research. New York. Springer. 605:630. Traducción Ariel Dalla Valle. Revisión técnica Eduardo Keegan 1  l HISTORIA Y EVOLUCIÓN DE LA PSICOTERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL Los investigadores y terapeutas discuten acerca de cuál es el alcance exacto de la terapia cognitivo-comportamental (TCC). Existen diversas terapias actuales que pueden ser descritas como TCC, pues todas ellas comparten el supuesto de que el pensamiento (cognición) media el cambio de la conducta y que la modificación del pensamiento conduce a la modificación del estado de ánimo y de la conducta. En términos generales, la evolución de la TCC se puede dividir en tres o, en la opinión de algunos, cuatro etapas: I. El surgimiento de la terapia comportamental de manera independiente en los Estados Unidos, Sudáfrica y el Reino Unido en el período 1950-1970 (la "primera" ola de TCC); II. El comienzo de la terapia cognitiva, · que tuvo lugar en los Estados Unidos alrededor de los años '60 y '70 (la "segunda" ola); III. Su posterior desarrollo y fusión con la terapia comportamental en terapia cognitivo-comportamental, que alcanza gran vigor en los años '80 y continúa produciendo importantes logros clínicos; IV. El desarrollo de la llamada "tercera" ola de TCC, durante los últimos 10-15 años, con su énfasis principal en la modificación de la función de las cogniciones, en lugar de la modificación de su contenido. El surgimiento de la Terapia Comportamental La terapia cognitivo-comportamental se desarrolló a partir de la terapia comportamental tradicional (TC), que fue considerada como la primera generación de psicoterapia validada científicamente. Era un abordaje innovador, basado en (pero diferente de) la perspectiva más radical de teóricos comportamentales, corno Skinner y W atson. Los principales contribuyentes en el inicio de la TC fueron (1) Joseph Wolpe en Sudáfrica, quien formuló la teoría de la inhibición recíproca e introdujo el tratamiento para la reducción del miedo validado empíricamente, posteriormente denominado desensibilización sistemática para las fobias y ansiedad (Wolpe, 1958); (2) Hans Eysenck en el Reino Unido, quien proporcionó la base y el fundamento teórico para la TC (Eysenck, 1952, 1960) y fue famoso por la dura crítica realizada al psicoanálisis y a sus afirmaciones. En una revisión publicada en 1952 sostuvo que el psicoanálisis no era más efectivo que la ausencia de tratamiento. Eysenck rechazó la teoría de que la neurosis era provocada por conflictos inconcientes (sexuales) y que 2  los síntomas de las neurosis eran la defensa ante el malestar que de otra manera sería imposible de sobrellevar. En cambio, él conjeturó que si uno se deshace de los síntomas, se puede liberar de la neurosis (Eysenck, 1960). (3). Fue Ogden Lindsley en los Estados Unidos quien utilizó las técnicas operantes para trabajar con pacientes esquizofrénicos (Lindsley, 1956). Albert Bandura y Donald Meichenbaum son otros conductistas que han influido enormemente en el desarrollo de la terapia cognitiva. Bandura desarrolló varias ideas importantes que incluyen la teoría del aprendizaje social y los conceptos de expectativa de refuerzo, autoejicacia y eficacia de resultado, modelado y aprendizaje vicario (Bandura, 1977a, 1977b ). Uno de sus logros fue demostrar que el refuerzo percibido reforzaba más que el refuerzo real que no era percibido como reforzador. Más aun, un individuo no tiene que ser directamente reforzado al ejecutar una acción para hacer que esta se produzca, puede ser suficiente el observar que otra persona está siendo reforzada al llevarla a cabo. Estas investigaciones indicaron que el supuesto comportamental de una conexión automática entre refuerzo y respuesta podría no ser necesariamente correcto y que algunos procesos internos pueden mediar esta conexión. Donald Meichenbaum descubrió que cuando las personas se hablan a sí mismas, este autodiálogo funciona como un control significativo de la conducta. Él observó que los pacientes con esquizofrenia que se comprometían a realizar autoinstrucciones "hablándose a sí mismos de manera saludable'', demostraban mejor desempeño en sus tareas en distintas evaluaciones administradas. Desarrolló el entrenamiento autoinstructívo (EAI), en el que utilizó tareas graduadas, modelado cognitivo, afirmaciones de afrontamiento y auto-refuerzo (Meichenbaum y Goodman, 1971). Es considerado uno de los pioneros de la TCC, aunque sus ideas eran en esencia comportamentales porque afirmaba que primero debe cambiar la conducta y luego el diálogo interno. La distinción principal entre las terapias cognitivas y las comportamentales consiste en que las primeras incorporan una perspectiva mediacional en la comprensión de las perturbaciones emocionales, proceso que tuvo lugar a finales de los años '60 y comienzos de los años '70, basado en el trabajo de Aaron Beck sobre la depresión (Beck, 1963, 1967, 1979). Aunque el abordaje comportamental todavía era una perspectiva dominante en aquella época, hubo un reconocimiento creciente de que ei riguroso modelo de comportamiento estimuiorespuesta no era lo suficientemente amplio como para explicar todo el comportamiento humano (Mahoney, 1974), y que algunos problemas clínicos como la depresión o el pensamiento obsesivo, no se pueden tratar de manera efectiva sin utilizar algunas intervenciones cognitivas. 3  Al mismo tiempo continuó la crítica hacia el psicoanálisis. Conductistas como Wolpe estaban fuertemente influenciados por los estándares empíricos y por las ideas de Karl Popper, quien afirmaba que el psicoanálisis no es falsable y, por lo tanto, queda por fuera del campo científico. El Surgimiento de la Terapia Cognitiva La terapia cognitiva (TC) se desarrolló a partir de la investigación sobre depresión realizada por Aaron T. Beck, un psiquiatra norteamericano que trabajaba en la Universidad de Pensilvania (Beck, 1963, 1964). Beck recibió entrenamiento en psicoanálisis e intentó validar el concepto psicoanalítico de hostilidad vuelta contra sí mismo como causa de la depresión. Al examinar el contenido de los pensamientos y de los sueños de los pacientes deprimidos Beck descubrió que su tema principal no es la hostilidad sino el fracaso y la pérdida. Sus observaciones clínicas y hallazgos experimentales posteriores demostraron un sesgo negativo sistemático en la manera de procesar la información de los pacientes deprimidos. Beck intentó desarrollar intervenciones cognitivas para aliviar el sufrimiento de los pacientes deprimidos y con otros problemas emocionales al ayudarlos a identificar, examinar y modificar los patrones de pensamiento desadaptativos y distorsionados que subyacen tras sus problemas. La terapia cognitiva se basa en "el principio que las emociones y conductas de una persona están en gran parte determinadas por la manera en la cual estructura el mundo" (Beck et al., 1979, pág. 3) y que se puede lograr el cambio terapéutico mediante la utilización de técnicas diseñadas para "identificar, poner a prueba la realidad y corregir las conceptualizaciones distorsionadas y las creencias disfuncionales (esquemas) que subyacen a estas cogniciones" (Beck et al., 1979, pág. 4 . En la teoría de Beck las cogniciones juegan un papel crucial en tanto ellas organizan y regulan ias demás funciones (Beck et al., 1990). El organismo necesita procesar la información de una manera adaptativa para sobrevivir. La cognición incluye el proceso que identifica y predice las relaciones entre una persona y los objetos y acontecimientos, siendo de este modo necesaria para la adaptación ante las demandas ambientales. El concepto principal en la TC beckiana es el concepto de esquema, que es una estructura cognitiva de asignación de significados, formada por suposiciones implícitas, que construye las interpretaciones acerca de uno mismo y del mundo, organiza las experiencias y guía la conducta. Los esquemas intervienen en la exploración, la codificación y la evaluación de la información (Beck, 1964) y normalmente se consolidan en la infancia temprana. Pueden incluir reglas acerca de las actividades personales, ocupacionales, familiares o culturales de uno mismo y tienen subesquemas cognitivos, afectivos, motivacionales y de acción correspondientes. 4  Además, la valoración de los esquemas puede oscilar de activo a inactivo, desactivado o latente y de impermeable a permeable (Beck et al, 1990). Funcionan por fuera de la conciencia de las personas, pero sus productos -pensamientos e imágenes específicos-son accesibles a ella. Beck denominó a estos productos pensamientos automáticos porque esta denominación refleja el modo en que se experimentan, como pensamientos espontáneos, habituales y objetivos. Los pensamientos automáticos organizan las reacciones emocionales y comportamentales de una persona ante situaciones específicas y generalmente pasan desapercibidos, a menos que se le enseñe a la persona a registrarlos. Las técnicas que apuntan a modificar las cogniciones desarrolladas por Beck incluyen desde prestar atención a los pensamientos automáticos, identificarlos y monítorearlos hasta su cuestionamiento y la distinción entre cogniciones funcionales y desadaptativas. Estas son las técnicas principales y las más comúnmente utilizadas en terapia cognitiva. La terapia cognitiva de Beck ha tenido distintas modificaciones a lo largo de los años y su aplicación se ha hecho extensiva a la mayoría de los trastornos psiquiátricos y otros problemas presentes en los manuales de diagnóstico. Esto incluye ansiedad y fobias (Beck y Emery, 1985), problemas de pareja (Beck, 1988) trastornos de la personalidad (Beck, Freeman y colegas, 1990), abuso de sustancias (Beck, Wright, Newman y Liese, 1993), suicidio (Freeman y Reinecke, 1993), manejo de crisis (Dattilío y Freeman, 1994), trastornos bipolares (Basco y Rush, 1996) y enojo (Beck, 1999). Aunque aquellas adaptaciones hayan cambiado el foco y las técnicas utilizadas, los supuestos teóricos siguen siendo los mismos que los del modelo cognitivo srcinal de Beck. Simultáneamente a la investigación de Beck se encuentra el trabajo de Albert Ellis, el otro pionero de la psicoterapia cognitiva, que elaboró un método descrito al principio como terapia racional (TR) (1958). Con el transcurso de los años, ha modificado esta terapia rigurosamente cognitiva y ha incluido técnicas más emocionales y comportamentales, de modo que la TR se convirtió en Terapia Racional Emotiva (TRE) y luego en Terapia Racional Emotiva y Comportamental (TREC). De manera similar a Beck, Ellis puso énfasis en los pensamientos y creencias de los pacientes, en lugar de una escucha pasiva propuso un estilo de diálogo más activo con los pacientes e incluyó tareas y ejercicios en los programas de tratamiento (1962). Desarrolló el modelo A-B-C, en el cual se considera que las consecuencias emocionales (C) son producidas por las creencias (B) acerca de los acontecimientos (A) y no por los acontecimientos mismos. Estas consecuencias emocionales pueden ser modificadas al "discutir enérgicamente" las creencias (B) acerca del acontecimiento (A). Una de las principales contribuciones de Ellis fue la distinción entre el 5
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